长安大学公路学院附件：西安市科技项目申报书.doc

西安市 2015 年科技计划 项目申报书 项目名称： 项目分类： 申请单位： 项目负责人： 联系电话： 起止年限： 填报时间： 西安市碑林环大学产业带管委会编制 二○一五年 — 1 — 一、项目基本信息 项目名称 承担单位 主管部门 单位地址 邮编 单位性质 法定 代表人 项目 责任人 项目 联系人 联系电话 E-mail 联系电话 E-mail 联系电话 工作部门 项目起止时间 项目主要 协作单位 项目分类 项目所属 技术领域 流动资金 固定资产 企业资产 与经营状 上年度资产负债率 总产值/上年度 % 况 (万元) 税收/上年度 总收入/上年度 税后利润/上年度 资金投入 总投入 申请科技经费 情况 自筹 其他 （万元） 贷款 知识产权 状况 — 2 — 技术来源 国税： 地税： 二、项目摘要（500 字）： 三、立项背景和依据： — 3 — 四、现有工作基础和条件 (可附相关证明)： 与本项目有关的研究工作积累和已取得的研究工作成就（包括近期发 表的与本项目有关的主要论著、获得学术奖励的情况、正在承担的有关研 究项目等）。论文要写明作者、题目、刊名、年份、卷（期），专著要写明 作者、书名、出版社、年份，研究项目要写明名称、编号、任务来源、起 止年月、负责或参加的情况以及与本项目的关系。 — 4 — 五、主要内容和进度安排： 六、预期成果和考核目标： — 5 — 七、主要研究人员： 姓名 年龄 性别 技术职称 工作单位 部门及职务 联系电话 八、经费概算：（单位：万元） 总投资： 其中：1、申请科技经费： 2、自筹资金金额： 3、银行贷款金额： 4、其他资金金额： 九、资金主要用途及用款计划： 科目 用途摘要说明 金额 研究、试验费 材料、设备 和仪器费 其他 合计 用款计划 年度 用款金额 其中： 科技经费 自筹及 其他资金 — 6 — 2015 年 2016 年 2017 年 合计 十、审查意见 申报单位意见 签字： (公章)： 年 月 日 协作单位审查意见 签字 (公章) 年 月 日 环大学产业带管委会审批意见： (公章) 年 月 日 十一、附件 与项目有关的证明文件或资料，包括前期工作或科研成果的证明材料，其他渠道获 得资助的证明等。 — 7 —