附：《陕西省铜川市省内异地就医登记备案表》.doc

附： 备案编号： 陕西省铜川市省内异地就医登记备案表 姓 名 性 别 人员类别 1.异地安置退休人员 2.异地长期居住人员 3.常驻异地工作人员 4.异地转诊人员 险种 登记类别 社会保障号 码 社会保障卡卡 号 (可选） 参保地 家庭住址 异地联系地址 联系电话 1 联系电话 2 转往省 （市、区） 地区 (市、州) 医疗机构名称 1.职工医保 2.城乡居民医保 3.城镇居民医保 4.新农合 1.新增 2.变更 县（区） 医疗机构级别 医疗机构 本人 （被委托人） 签名 经办机构: 填表日期 经办人: 经办日期: