附件1：企业安全生产标准化自评报告.docx

附件 1 企业安全生产标准化 自 评 报 告 企业名称（盖章） 行 业 专 自评得分 自评日期 业 自评等级 年 月 日 是否在企业内部公示 □是 □否 是否申请定级 □是 □否 申请等级 □一级 - 1 - □二级 □三级 基本情况 企业名称 住 所 类 型 安全管理机构 法定代表人 电 话 传 真 电 话 传 真 手 机 电子信箱 联 系 人 本次自评前本企业（专业）曾经取得的标准化等级：□一级 无 □二级 □三级 小微企业 如果是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称： 姓 名 企业 安全 生产 标准 化工 作组 主要 成员 所在部门及职务/职称 组长 成员 自评总结 1.企业概况。 2.企业生产安全事故情况（本自评年度内）。 3.企业安全生产标准化工作取得成效。 4.自评打分表（得分情况、扣分项目）及整改完成情况。 5.企业主要负责人承诺书（申请定级的企业提交）。 - 2 - 电 话 备 注 □ 自评报告填写说明 1.企业名称、住所、类型按营业执照上登记的填写。 2.所属行业：主要包括化工（含石油化工）、医药、危险 化学品、烟花爆竹、石油开采、冶金、有色、建材、机械、轻 工、纺织、烟草、商贸等。 3.专业：按所属行业中的划分填写，如冶金行业中的炼钢、 轧钢专业，有色行业中的电解铝、氧化铝专业，建材行业中的 水泥专业等。 4.企业概况：主要包括经营范围、主营业务、企业规模（含 职工人数）、机构设置、在行业中所处地位、安全生产工作特 点等。 5.企业生产安全事故情况：包括事故起数、伤亡人数、财 产损失等，申请一级企业定级还需提供损失工作日、千人死亡 率、千人重伤率、伤害频率、伤害严重率等数据。 6.自评打分表（得分情况、扣分项目）及整改完成情况需 另附表。 7.企业主要负责人承诺书内容应当符合定级办法第八条要 求。 - 3 -