杭州市法人公共信用信息异议申请表.docx

法人公共信用信息异议申请表 受理号： 法人基本信息 *法人名称 *组织机构代码 *信用记录批号 代理人基本信息 *姓名 *身份证号码 *手机/电话： 电子邮箱 通讯方式 *异议申请 相关材料 邮政编码 □组织代码证复印件（加盖公章） ； □授权代理书（加盖公章） ； □代理人身份证原件及复印件； □异议申请相关证据材料； □其他（如有，请填写）： *异议信息描述 （请详细填写异议信息来源部门、异议信息事项、并描述异议原因及相关证据） 申请人承诺： 1、 本人提交的所有申请材料和信息真实有效，如提供虚假材料或信息，同意将该行为列入本人 的信用记录。 2、 本人将妥善保管处理结果报告；如因本人原因造成报告内容泄露，本人愿意承担相应后果。 申请人签名： 日期：