附件3 儿童父母失联情况认定表.docx

附件 3 儿童父母失联情况认定表 一、个人承诺 承诺人 （监护人或亲属） 身份证号 儿童姓名 身份证号 承诺人与该儿童关系 联系方式 为保障该儿童基本生活权益，办理事实无人抚养儿童基 本生活补贴，现承诺如下：该儿童生父/母： 份证号： ），自 （身 年 月起即 与该儿童家庭失去联系，至今未履行监护抚养责任，已达 个月。该情况属实，如有故意捏造、隐瞒事实等欺骗行为的， 本人愿承担相应责任，并退还已发放的生活费。 承诺人签字： 承诺日期： 年 月 日 二、邻里证明情况 该承诺人承诺情况属实。其他补充情况或意见： 。 证明人签字（3 人以上）： 三、村居证实情况 经村（居）委会走访查证，并按规定进行群众评议，该 个人承诺及邻里佐证情况属实。其他补充情况或意见： 。 村（居）委会（公章） 年 月 日 四、乡镇人民政府（街道办事处）查验情况 经乡镇人民政府（街道办事处）查验，上述情况属实。 其他补充情况或意 见： 。 联系人： 联系电话： 乡镇人民政府（街道办）（公章） 年 月 日 五、县级民政部门确认情况 经审核，上述情况属实。其他补充情况或意见： 。 联系人： 联系电话： 县级民政部门（公章） 年 月 日 此认定表一式四份，承诺人、村（居）委会、乡镇人民 政府（街道办事处） 、县级民政部门各存一份，仅用于办理 事实无人抚养儿童认定。 备注：此表失联人员身份信息不全的，可在相关处填 “不详”。