附件3.诊所备案回执（试行）.docx

附件 3 诊所备案回执（试行） 诊所名称： 地 址： 法定代表人： 主要负责人： 所有制形式： 经营性质： 医疗机构代码： 诊疗科目： 牙 椅 数： 该诊所备案事项齐全，予以备案 备案机关（盖章）： 备案时间： 年 月 日 注：1、本回执仅证明该诊所经过卫生健康行政部门备案。 2、诊所名称、地址、法定代表人、主要负责人、服务方式、牙椅、诊疗科目等备案 登记事项发生变更的，备案人应持本回执及《医疗机构执业许可证》到原备案机关办理变更备案。 3、备案人应在收到原备案机关通知后，在规定时限内持本回执到原备案机关换取正 式证明文件。