附件1：内蒙古自治区科学技术厅关于组织开展2023年2023年度自治区级科技企业孵化器、加速器和众创空间备案工作的通知.pdf

内科成字〔2023〕21 号 内蒙古自治区科学技术厅关于组织开展 2023 年度自治区级科技企业孵化器、 加速器和众创空间备案工作的通知 各盟市科学技术局，满洲里市工信和科技局、二连浩特市教 育科技局，自治区各有关部门，自治区直属高校和科研院所， 各有关单位： 为深入实施“科技兴蒙”行动，全面落实 2023 年全区科 技工作会议精神，完善科技创业孵化全要素、全链条服务体 系，促进科技创业带动就业，加快自治区创新创业高质量发 展，现开展 2023 年度自治区级科技企业孵化器、加速器和 众创空间备案工作。有关事项通知如下。 一、备案条件 1.申请备案自治区级科技企业孵化器和加速器应符合 《内蒙古自治区科技企业孵化器和加速器管理办法》（内科 成字〔2022〕21 号）规定条件。申报自治区科技企业加速器 的同时需具有 1 年（含）以上自治区级及以上科技企业孵化 器资格。 2.申请备案自治区众创空间应符合《内蒙古自治区众创 空间管理办法》（内科成字〔2022〕13 号）规定条件。 二、备案材料 1.内蒙古自治区级科技企业孵化器申报书（附件 1，备 案自治区级科技企业孵化器机构填写）； 2.内蒙古自治区级科技企业加速器申报书（附件 2，备 案自治区级科技企业加速器机构填写）； 3.内蒙古自治区备案众创空间申报书（附件 3，备案自 治区众创空间机构填写）。 三、备案流程及时限 1.申报机构按备案通知要求填写申报材料并按顺序装 订成册（一式五份），于 5 月 8 日前报送至各盟市科学技术 局、满洲里市工信和科技局、二连浩特市教育科技局、自治 区有关部门、自治区直属高校和科研院所等归口管理部门。 2.各归口管理部门按照《内蒙古自治区科技企业孵化器 和加速器管理办法》（内科成字〔2022〕22 号）和《内蒙古 自治区众创空间管理办法》（内科成字〔2022〕13 号）相关 要求组织开展。在评审和实地核查过程中，要制定并严格遵 守评审纪律，并对拟推荐上报的科技企业孵化器、加速器和 众创空间进行公示。公示内容包括孵化载体名称、运营主体、 成立及运营时间、孵化（服务）场地地址及面积、在孵（入 驻）企业数量及名单、入驻创业团队数量及名单、毕业企业 数量及名单、有效知识产权数量、合作机构数量等。 3.请各归口管理部门于 5 月 22 日前完成推荐上报工作， 并将备案自治区级科技企业孵化器、加速器和众创空间推荐 函（原件，一式一份）、申报书（原件和电子版，一式一份）、 推荐表（附件 4，一式一份）、专家信息表（附件 5）复印 件、评审意见及实地核查意见复印件报送至自治区科技厅， 逾期不再受理。申报书电子版（彩色 PDF 及 WORD 格式，文 件命名格式为：2023 年度×××自治区科技企业孵化器/加 速器/众创空间备案申报书）发送至指定电子邮箱。 4.自治区科技厅将组织专家对推荐申报材料进行审核 并公示结果，合格机构以自治区科技厅文件形式确认为自治 区级科技企业孵化器、加速器、众创空间。 四、有关要求 1.各申报机构对所提交材料的真实性负责。提供虚假材 料的，一经发现取消申报和备案资格，并按照相关规定处理。 2.创业孵化载体的名称要体现出定位、特色和理念，名 称不建议直接使用行政区专属名称，（例如，xx 自治区科技 企业孵化器、xx 市科技企业加速器、xx 旗众创空间等）， 名称一般不应与运营主体名称重合。申报内容不得有危害国 家安全、涉及军事和保密的内容以及敏感词汇等。 3.同一运营主体限报一种类型科技创业孵化载体；已认 定为国家级和自治区级科技企业孵化器、国家备案星创天地 和自治区星创天地的不得再申报自治区级众创空间。 4.被取消科技企业孵化器和众创空间资格（含试点培育） 未满 2 年的不得申报此次自治区级科技企业孵化器、加速器 和众创空间。 5.申报机构不得删减或更改自治区级科技企业孵化器、 加速器和备案众创空间申报书内容。否则，不予受理其申报。 五、联系人及联系方式 1.业务咨询 科技厅成果管理与转化处:白文志 0471—6328632 2.材料受理 自治区科技创新发展中心：席建新、杜美丽 0471-6328521 地址：内蒙古呼和浩特市赛罕区丰州南路 78 号 307 室 电子邮箱：nmgkjqyfhq@163.com(孵化器、加速器） nmgzzqzckj@163.com（众创空间） 附件：1.内蒙古自治区级科技企业孵化器申报书 2.内蒙古自治区级科技企业加速器申报书 3.内蒙古自治区备案众创空间申报书 4.2023 年度申报自治区级科技企业孵化器、 加速器和众创空间推荐表 5.专家信息表 内蒙古自治区科学技术厅 2023 年 4 月 14 日 附件 1 内蒙古自治区级科技企业孵化器 申报书 孵化器名称： 运营机构： 孵化器类型： 联 系 (盖章) □综合 □ 专业 人： 联系电话： 填报日期： 内蒙古自治区科学技术厅 2023 年 4 月制 填 报 说 明 1.申报书由申报单位填报，填报前须在科研诚信承诺书 上签字盖章后方可进行信息填写。填写时应实事求是，认真 填写，并按要求提供相应的附件材料。确定填报信息无误后， 打印申报材料，装订成册，在申报书封面加盖申报单位公章。 2.孵化器类型包括：综合孵化器、专业孵化器。其中， 专业孵化器产业聚集度应达 70%（含）以上，否则按综合孵 化器评审。 3.各孵化场地的运营主体必须为同一法人主体且在同 一个旗县市区范围内。 4.艰苦边远地区界定参照《人事部、财政部关于印发< 完善艰苦边远地区津贴制度实施方案>的通知》（国人部发 〔2006〕61 号）文件。 5.相关指标解释 （1）注册时间指运营机构营业执照上实际注册的成立日 期，运营时间指孵化器开始运营的时间； （2）专利：包括发明专利、实用新型专利、外观设计专 利、集成电路布图设计权； （3）有效知识产权：包括已授权的专利、软件著作权、 注册商标等； （4）每千平米在孵企业数量：在孵企业数量除以在孵企 业场地面积（含公共服务场地面积，单位：千平米）； - 1 - （5）投融资：包括天使投资、风险投资、银行贷款、股 票筹资、债券融资、融资租赁等多种投融资形式； （6）获得投融资的在孵企业数量：指获得孵化器自有孵 化资金、合作孵化资金或外部投资的企业数量，不局限于孵 化器自有或合作的孵化基金投资； （7）挂牌：指在全国中小企业股份转让系统（新三板）、 区域性股权市场（四板市场）进行的股权融资、债权融资等 行为。 - 2 - 科研诚信承诺书 根据内蒙古自治区科技企业孵化器管理的相关要求，我单位特此 承诺：本申报书的编制是本单位在认真阅读理解《内蒙古自治区科技 企业孵化器和加速器管理办法》（内科成字〔2022〕21 号）基础上， 按程序和规定编制的。本单位充分认识到，保证申报书内容的真实是 本单位的责任和义务。本单位确认申报书的各项内容均真实、客观、 准确，如有失实或失信行为，愿意承担以下责任： 1.取消本单位的备案资格； 2.将本单位记入不良科技信用记录，并接受相应处理； 3.应当由本单位承担的其它相关法律责任。 承诺单位 法定代表人签字： (公章) 年 月 日 - 3 - 一、基本情况 孵化器名称 运营时间 负 责 人 职 联 系 人 固定电话 邮 E-mail 编 务 联系电话 手 机 通讯地址 类 型 □ 专业 是否属于 艰苦边远地区 □综合 □是 □否 运营机构名称 注册时间 统一社会信用代码 法人代表 注册资金（万元） 注册地址 机构性质 □事业单位 □国有企业 孵化链条建设 情况 众创空间 □无 □民营企业 □其他 □有，众创空间名称： 总体概述：包括孵化器创办目的，投资人与运营机构资源优势，盈利模式、机构设置、 人员构成、管理制度等 - 4 - 二、服务能力 1.孵化场地情况 可自主支配的孵化场地总面积（㎡） 在孵企业场地面积（㎡） 公共服务场地面积（㎡） 其中 高校毕业生使用面积（㎡） 自用面积（㎡） 其他面积（㎡） 在孵企业使用面积（含公共服务面积）占总 面积比例（%） 高校毕业生使用面积占总面积比例（%） 2.孵化企业情况 可自主支配场地内在孵 企业数量（家） 在孵企业知识产权情况 （二选一填写） 累计毕业企业数量 （家） 已申请专利的在孵企业数量： 比例 %。 拥有有效知识产权的在孵企业数量： 业总数比例 %。 家，占在孵企业总数 家，占在孵企 每千平方米在孵企业数量 （家） 在同一产业领域从事研 发、生产的企业情况 （专业孵化器填写） 在同一产业领域从事研发、生产的在孵企业数量： 占在孵企业总数的比例 %。 - 5 - 家， 3.投融资服务情况 孵化器自有种子资金或合 作孵化资金金额（万元） 获得投融资的 在孵化企业数 获得投融 资的在孵 企业占比 孵化器的资金使用案例（指孵化器使用自有种子资金或合作的孵化资金，至少提供 1 个案例） - 6 - 4.孵化服务队伍情况 专业孵化服务 人员数量 孵化器管理机构人员总数 专业孵化服务人员 占机构总人数的比例 % - 7 - 创业导师数量 每 15 家在孵企业配备的 每 15 家在孵企业配备的 专业孵化服务人员数 创业导师数 5. 孵化器为在孵企业提供的主要服务及公共服务平台（专业孵化器提供专业技术服务 平台）情况介绍 - 8 - 6. 孵化器的特色服务情况介绍 三、服务绩效 1. 孵化器培育科技型中小企业、高新技术企业、科技领军企业、上市及挂牌企业情况 - 9 - 2.孵化器的成功孵化案例（重点介绍孵化器通过什么服务帮助企业解决了什么问题， 不是简单介绍企业的发展情况，至少提供 2 个案例） 2. 孵化器在毕业企业跟踪、数据统计和绩效评价等方面开展的工作 - 10 - 四、品牌建设 孵化器在品牌和文化建设等方面开展的工作情况 - 11 - 五、发展思路、目标及措施 孵化器下一步的发展思路、目标及措施 附件：1.运营资质相关文件 2.孵化场地情况表 3.孵化资金情况表 4.管理人员情况表 5.创业导师情况表 6.专业技术服务情况表（专业孵化器必填） 7.在孵企业情况表 8.毕业企业情况表 - 12 - 附件 1-1 运营资质相关文件 一、 运营机构法人营业执照或统一社会信用代码证复印件 （须加盖公章）； 二、 孵化器运营机构设置与职能的相关文件复印件； 三、 孵化器企业入孵条件及企业毕业条件的相关文件复印 件。 - 13 - 附件 1-2 孵化场地情况表 序号 场地地址 可自主 支配场 地面积 （㎡） 其中（㎡） 在孵企业 使用面积 高校毕业生 使用面积 公共服务 场地面积 产权情况（是/否） 自用面积 其他面积 1 2 3 须附：1.自有产权证明须提供产权证复印件； 2.受托管理须提供受托管理合同及产权证复印件； 3.租赁需提供租赁场地合同复印件及产权证复印件(有效租期在 3 年及以上)。 注：1.场地地址需精确到楼层； 2.可自主支配场地面积=在孵企业使用面积+公共服务面积+自用面积+其他面积。 - 14 - 自有产权 受托管理 租赁 附件 1-3 孵化资金情况表 资金成立时间 孵化资金名称 资金规模（万元） 组建形式（自建或合建） 合建机构（自建可不填） （年月） 须附：孵化资金成立文件或合作建立相关合同文件复印件。 - 15 - 附件 1-4 孵化器管理机构人员情况表 序号 姓名 年龄 职务 学历 学位 须附：相关学历证明、培训证书等复印件。 - 16 - 所学专业 创业、投融资、企业管理等经 验或创业服务相关培训情况 附件 1-5 创业导师情况表 序号 姓名 所在单位 职务 服务领域 须附：1.与导师签订的辅导协议或聘书等相关材料； 2.创业导师辅导企业相关图片、活动报道等材料（总数不超过 10 个）。 注：创业导师定义参照《内蒙古自治区科技企业孵化器和加速器管理办法》第二章第六条。 17 备注 附件 1-6 专业技术服务情况表 （专业孵化器必填） 序号 公共服务平台名称 建设投资金额（万元） 投入运营时间(年月) 须附：公共服务平台主要仪器设备清单及用途。 注：专业技术服务的定义参照《内蒙古自治区科技企业孵化器和加速器管理办法》第二章第七条。 18 附件 1-7 在孵企业情况汇总表 序 号 企业名称 注册时间 统一社会信用代 码 入驻时间 注册资金 技术 （万元） 领域 孵化场地 （平方 米） 上年度 是否完成科技 是否 是否拥 是否 营业收 型中小企业入 已申 有有效 获得 入 库及年度入库 请专 知识产 投融 （万元） 登记编号 利 权 资 须附：1.所有在孵企业的营业执照复印件。材料要求加盖在孵企业公章，并注明“该营业执照复印件仅用于自治区 级科技企业孵化器评审”； 2.所有在孵企业与孵化器签署的孵化服务协议或入驻协议复印件； 3.申请专利或获得知识产权的在孵企业须提供知识产权申请或拥有证书复印件； 4.获得投融资的在孵企业须提供投融资协议、银行流水或工商变更截屏等可说明投融资发生的材料。 注：在孵企业定义参照《内蒙古自治区科技企业孵化器和加速器管理办法》第二章第八条。 19 附件 1-8 毕业企业情况汇总表 序号 企业名称 统一社会信用代码 入驻时间 （年月） 毕业时间 （年月） 技术领域 毕业时是否通 过高新技术企 业认定 毕业时累计获 得天使投资或 风险投资金额 （万元） 须附：1.毕业企业入驻时与孵化器签订的入驻协议复印件； 2.毕业企业满足毕业条件的相关证明材料复印件。 注：毕业企业条件参照《内蒙古自治区科技企业孵化器和加速器管理办法》第二章第九条。 20 毕业前 2 年 累计营业 收入（万 元） 毕业时是 否被并购 或挂牌、 上市 附件 2 内蒙古自治区级科技企业加速器 申报书 加速器名称： 运营机构： 联 系 (盖章) 人： 联系电话： 填报日期： 内蒙古自治区科学技术厅 2023 年 4 月制 填 报 说 明 1.申报书由申报单位填报，填报前须在科研诚信承诺书 上签字盖章后方可进行信息填写。填写时应实事求是，认真 填写，并按要求提供相应的附件材料。确定填报信息无误后， 打印申报材料，装订成册，在申报书封面加盖申报单位公章。 2.各孵化场地的运营主体必须为同一法人主体且在同 一个旗县市区范围内。 3.艰苦边远地区界定参照《人事部、财政部关于印发< 完善艰苦边远地区津贴制度实施方案>的通知》（国人部发 〔2006〕61 号）文件。 4.相关指标解释 （1）注册时间指运营机构营业执照上实际注册的成立 日期，运营时间指孵化器开始运营的时间； （2）专利：包括发明专利、实用新型专利、外观设计 专利、集成电路布图设计权； （3）有效知识产权：包括已授权的专利、软件著作权、 注册商标等； （4）每千平米在孵企业数量：在孵企业数量除以在孵 企业场地面积（含公共服务场地面积，单位：千平米）； （5）投融资：包括天使投资、风险投资、银行贷款、 股票筹资、债券融资、融资租赁等多种投融资形式； （6）获得投融资的在孵企业数量：指获得孵化器自有 - 1 - 孵化资金、合作孵化资金或外部投资的企业数量，不局限于 孵化器自有或合作的孵化基金投资； （7）挂牌：指在全国中小企业股份转让系统（新三板）、 区域性股权市场（四板市场）进行的股权融资、债权融资等 行为。 - 2 - 科研诚信承诺书 根据内蒙古自治区科技企业孵化器管理的相关要求，我单位特此 承诺：本申报书的编制是本单位在认真阅读理解《内蒙古自治区科技 企业孵化器和加速器管理办法》（内科成字〔2022〕21 号）基础上， 按程序和规定编制的。本单位充分认识到，保证申报书内容的真实是 本单位的责任和义务。本单位确认申报书的各项内容均真实、客观、 准确，如有失实或失信行为，愿意承担以下责任： 1.取消本单位的备案资格； 2.将本单位记入不良科技信用记录，并接受相应处理； 3.应当由本单位承担的其它相关法律责任。 承诺单位 法定代表人签字： (公章) 年 月 日 - 3 - 一、基本情况 加速器名称 运营时间 负 责 人 职 联 系 人 固定电话 邮 E-mail 编 务 联系电话 手 机 通讯地址 是否属于艰苦边远地区 □是 □否 运营机构名称 注册时间 统一社会信用代码 法人代表 注册资金（万元） 注册地址 机构性质 事业单位□ 国有企业□ 民营企业□ 其他□ 众创空间 □无 □有 ，众创空间名称： 孵化链条建设 情况 科技企业孵化器 □无 □有，孵化器名称： 总体概述：包括加速器创办目的，投资人与运营机构资源优势，盈利模式、机构设置、 人员构成、管理制度等 - 4 - 二、服务能力 1.孵化场地情况 可自主支配的孵化场地总面积（㎡） 入驻企业场地面积（㎡） 公共服务场地面积（㎡） 其中 高校毕业生使用面积（㎡） 自用面积（㎡） 其他面积（㎡） 入驻企业使用面积（含公共服务面积） 占总面积比例（%） 高校毕业生使用面积占总面积比例（%） 2.孵化企业情况 其中，高成长科技 企业数量（家） 可自主支配场地内入驻 企业数量（家） 入驻企业知识产权情况 从孵化器毕业入驻加速 器企业数量（家）及占入 驻企业总数比例（ %） 拥有有效知识产权的入驻企业数量： 业总数比例 %。 家，占入驻企 累计毕业企业数量（家） 在同一产业领域从事研 发、生产的企业情况 在同一产业领域从事研发、生产的入驻企业数量： 占入驻企业总数的比例 %。 - 5 - 家， 3.投融资服务情况 自有或合作设立支撑产业 发展的加速孵化资金金额 （万元） 获得投融资的 入驻企业数量 （家） 获得投融 资的入驻 企业占比 加速孵化资金的资金使用案例（指加速器自有或合作设立支撑产业发展的孵化资金， 至少提供 2 个资金使用案例） - 6 - 4.职业化服务队伍情况 专业孵化服务 人员数量 加速器管理机构人员总数 专业孵化服务人员 占机构总人数的比例 % 创业导师数量 每 10 家入驻企业配备的 每 10 家入驻企业配备的 专业孵化服务人员数 创业导师数 5.加速器配套服务设施和产业服务功能情况，以及为高成长科技企业提供产业发展平 台、技术服务平台、投融资平台等深层次专业化服务情况 - 7 - 6.加速器建设开放式线上服务平台、集成化服务能力以及为入驻企业实际提供服务的 合作机构情况 三、服务绩效 1. 加速器培育科技型中小企业、高新技术企业、科技领军企业、上市及挂牌企业情况 - 8 - 2.加速器的成功孵化案例（重点介绍加速器通过什么服务帮助入驻企业解决了什么问 题，不是简单介绍企业的发展情况，至少提供 2 个案例） 2. 加速器在毕业企业跟踪、数据统计和绩效评价等方面开展的工作 - 9 - 四、品牌建设 加速器在品牌和文化建设等方面开展的工作情况 - 10 - 五、发展思路、目标及措施 加速器下一步的发展思路、目标及措施 附件：1.运营资质相关文件 2.孵化场地情况表 3.孵化资金情况表 4.管理人员情况表 5.创业导师情况表 6.深层次专业化服务情况表 7.入驻企业情况表 8.毕业企业情况表 9.合作机构情况表 - 11 - 附件 2-1 运营资质相关文件 一、 运营机构法人营业执照或统一社会信用代码证复印件 （须加盖公章）； 二、 加速器运营机构设置与职能的相关文件复印件； 三、 加速器企业入驻条件及企业毕业条件的相关文件复印 件。 - 12 - 附件 2-2 孵化场地情况表 序号 场地地址 可自主支 配场地面 积（㎡） 其中（㎡） 入驻企业 使用面积 高校毕 业生使 用面积 公共服务 场地面积 产权情况（是/否） 自用面积 其他面积 1 2 3 须附：1.自有产权证明须提供产权证复印件； 2.受托管理须提供受托管理合同及产权证复印件； 3.租赁需提供租赁场地合同复印件及产权证复印件(有效租期在 3 年及以上)。 注：1.场地地址需精确到楼层； 2.可自主支配场地面积=入驻企业使用面积+公共服务面积+自用面积+其他面积。 - 13 - 自有产权 受托管理 租赁 附件 2-3 孵化资金情况表 资金成立时间 孵化资金名称 资金规模（万元） 组建形式（自建或合建） 合建机构（自建可不填） （年月） 须附：孵化资金成立文件或合作建立相关合同文件复印件。 - 14 - 附件 2-4 加速器管理机构人员情况表 序号 姓名 年龄 职务 学历 学位 须附：相关学历证明、培训证书等复印件。 - 15 - 所学专业 创业、投融资、企业管理等经 验或创业服务相关培训情况 附件 2-5 创业导师情况表 序号 姓名 所在单位 职务 服务领域 须附：1.与导师签订的辅导协议或聘书等相关材料； 2.创业导师辅导企业相关图片、活动报道等材料（总数不超过 10 个）。 注：创业导师定义参照《内蒙古自治区科技企业孵化器和加速器管理办法》第二章第六条。 16 备注 附件 2-6 深层次专业化服务情况表 序号 服务平台名称 建设投资金额（万元） 投入运营时间(年月) 服务领域 须附：服务平台主要仪器设备清单及用途。 注：深层次专业化服务的定义参照《内蒙古自治区科技企业孵化器和加速器管理办法》第三章第十一条。 17 附件 2-7 入驻企业情况汇总表 序号 企业名称 注册时间 统一社会信用 代码 入驻时间 注册资金 技术 （万元） 领域 孵化场地 （平方 米） 上年度 是否完成科技 是否 是否拥 是否 营业收 型中小企业入 已申 有有效 获得 入 库及年度入库 请专 知识产 投融 （万元） 登记编号 利 权 资 须附：1.所有入驻在孵企业的营业执照复印件。材料要求加盖入驻企业公章，并注明“该营业执照复印件仅用于企 业自治区级科技企业加速器评审”； 2.所有入驻企业与加速器签署的孵化服务协议或入驻协议复印件； 3.申请专利或获得知识产权的入驻企业须提供知识产权申请或拥有证书复印件； 4.获得投融资的入驻企业须提供投融资协议、银行流水或工商变更截屏等可说明投融资发生的材料。 注：入驻企业定义参照《内蒙古自治区科技企业孵化器和加速器管理办法》第三章第十二条。 18 是否 为孵 化器 毕业 企业 附件 2-8 毕业企业情况汇总表 序号 企业名称 统一社会信用代码 入驻时间 （年月） 毕业时间 （年月） 技术领域 毕业时是否 通过高新技术 企业认定 毕业时年 销售收入 （万元） 须附：1.毕业企业入驻时与加速器签订的入驻协议复印件； 2.毕业企业满足毕业条件的相关证明材料复印件。 注：毕业企业条件参照《内蒙古自治区科技企业孵化器和加速器管理办法》第三章第十三条。 19 毕业时年纳 税额（万元） 附件 2-9 合作机构情况汇总表 序号 合作机构名称 统一社会信用代码 机构性质 机构地址 成立时间 （年月） 合作协议 签订时间 （年月） 须附：1.合作机构与加速器签订的合作协议复印件； 2.合作机构统一社会信用代码证或事业单位法人证书或民办非企业登记证书复印件。 20 合作业务范围 附件 3 内蒙古自治区备案众创空间 申报书 众创空间名称： 运营主体名称： （盖章） 众创空间类型： □ 自 治 区 级 众 创 空 间 □自治区级专业化众创空间 联 系 人： 联 系 电 话： 填 报 日 期： 内蒙古自治区科学技术厅 2023 年 4 月制 - 1 - 填 报 说 明 一、规范性要求 1.本申报书是申报自治区备案众创空间的重要依据，申报单位填 报时应实事求是，认真填写，并按要求提供相应附件材料。申报单位 须在科研诚信承诺书上签字、盖章后，方可进行信息填写。确认填写 信息准确无误后，打印申报书，按序装订成册，加盖公章。 2.众创空间名称应体现自身的定位、特色、技术领域或发展理 念，不建议直接使用盟市旗县行政区专属名称（例如××盟众创空间， ××市××区众创空间等），众创空间名称一般不应与运营主体名称 相同。 3.申报内容不得涉及危害国家安全、涉及军事和保密的内容以及 敏感词汇。 二、主要指标解释 1.申报自治区备案众创空间的机构，其运营主体须为独立法人。 2.申报自治区备案众创空间的机构，运营时间须满 12 个月。本 次申报自治区备案众创空间的机构，成立日期和其运营机构的注册日 期均须在 2023 年 3 月 31 日之前。 3.公共服务场地：指众创空间提供给创业者共享的活动场所，包 括公共接待区、项目展示区、会议室、休闲活动区、专业设备区等配 套服务场地。 4.创业团队和企业情况：指截至 2023 年 3 月 31 日，在众创空间 内协议入驻的创业团队和企业的情况。创业团队和企业的入驻时限一 般不超过 24 个月。 5.专业服务人员：指具有创业、投融资、企业管理等经验或经过 创业服务相关培训的众创空间工作人员。 6.创业导师：指接受科技部门、行业协会或众创空间聘任，能对 创业团队和企业提供专业化、实践性辅导服务的企业家、投资专家、 - 2 - 管理咨询专家。 7.年度服务情况：本次申报中“年度服务情况”相关指标的年度 时间范围为 2022 年 3 月 30 日至 2023 年 3 月 31 日。 8.投融资：包括天使投资、风险投资、银行贷款、股票筹资、债 券融资、融资租赁等多种投融资形式。 9.创新创业活动：指与技术创新、产品创新、品牌创新、商业模 式创新、管理创新、组织创新、市场创新、渠道创新等方面相关的投 资路演、宣传推介、创新创业赛事、培训教育活动等。 10.新增注册企业数量：众创空间内服务的创业团队注册成为企 业的数量。 11.当年创业团队转化为企业后，仍入驻在本众创空间内的，不 作为该众创空间当年新入驻企业。 - 3 - 科研诚信承诺书 根据内蒙古自治区众创空间管理的相关要求，我单位特此承诺： 本申报书的编制是本单位在认真阅读理解《内蒙古自治区众创空间管 理办法》（内科成字〔2022〕13 号）基础上，按程序和规定编制的。 本单位充分认识到，保证申报书内容的真实是本单位的责任和义务。 本单位确认申报书的各项内容均真实、客观、准确，如有失实或失信 行为，愿意承担以下责任： 1.取消本单位的备案资格； 2.将本单位记入不良科技信用记录，并接受相应处理； 3.应当由本单位承担的其它相关法律责任。 承诺单位 法定代表人签字： (公章) 年 月 日 - 4 - 一、基本情况 众创空间名称 成立日期 是否具有独立法人资格 负 责 人 职 务 联 系 人 固定电话 是□ 否□ 联系电话 手 机 通讯地址 运营主体名称 注册时间 统一社会信用代码 法人代表 注册资金(万元） 注册地址 机构性质 事业单位□ 国有企业□ 主流媒体报道次数 （旗县级及以上） 民营企业□ 其他□ 获得荣誉数量 （旗县级及以上） 众创空间总体概述：包括众创空间创办目的、定位、发展理念、运行机制、盈利模式、 机构设置、管理制度等 二、服务能力 1.服务场地情况 - 5 - 众创空间服务场地总面积（㎡） 创业团队和企业场地面积（㎡） 公共服务场地面积（㎡） 其 中 创业团队和企 业场地与公共 高校毕业生使用面积（㎡） 服务场地的面 自用面积（㎡） 积占总面积比 例为 其他面积（㎡） % 提供创业工位数量（个） 高校毕业生使用面积占众创 空间总面积比例（ %） 2.创业团队和企业情况（截至 2023.3.31） 创业团队和企业数量 创业团队数量 其 中 企业数量 创业团队和企业人员数量 其 中 在同一产业领域从事研发、生产的创业团队 和企业情况（专业化众创空间填写） 3.服务队伍情况 众创空间管理服务人员数量 其 中 专职专业服务人员 兼专职创业导师数量 4.年度服务情况 年获得投融资的创业团队和企业数量 年入驻创业团队和企业数量 年新增注册企业数量 年开展创新创业活动的数量 - 6 - 创业团队人员数量 企业人员数量 在同一产业领域从事研发、生产的入驻创业 团队和企业数量： 家，占入驻创业团队 和企业总数的比例为 %。 5.众创空间为创业者提供孵化服务的介绍 6.众创空间在创业导师、孵化服务队伍建设方面工作的情况 7.众创空间为创业团队和企业提供技术创新服务、公共技术创新服务平台、互联网线 上平台建设和使用等情况 - 7 - 8.集成或整合企业、科研院所、高校等的创新资源、产业资源以及外部的创新创业 等线下资源情况，以及与孵化器、园区、龙头骨干企业、高校、科研院所对接情况（专 业化众创空间填写） 三、服务绩效 1.众创空间典型孵化案例（2 个） 重点介绍众创空间通过什么服务帮助创业团队或企业解决了什么问题，不是简单介绍 企业的发展情况 2.在促进专业化研究开发、科技成果转化及产业化方面工作的情况 - 8 - 3.在搭建投融资渠道，对接各层次资本市场、金融机构、创投机构和天使投资，以及 加强自身投资功能方面工作的情况（专业化众创空间至少提供 2 个投融资案例） 4.众创空间内创业团队和企业带动大学生高质量就业的情况 四、品牌和文化建设 众创空间在品牌和文化建设等方面开展的工作情况 - 9 - 五、发展思路、目标及措施 众创空间下一步的发展思路、目标及措施 附件：1.运营主体资质相关文件 2.服务场地情况表 3.管理服务人员情况表 4.创业导师情况表 5.累计入驻创业团队情况汇总表 6.累计入驻企业情况汇总表 7.开展创新创业活动情况汇总表 8.宣传报道和荣誉情况汇总表 9.入驻创业团队和企业知识产权情况汇总表 - 10 - 附件 3-1 运营资质相关文件 一、运营主体法人营业执照或统一社会信用代码证复印件（加盖 公章）； 二、众创空间运营机构设置与职能的相关文件复印件； 三、众创空间团队和企业入驻评估、毕业与退出机制、财务管理 和创业导师等管理制度复印件。 - 11 - 附件 3-2 服务场地情况表 众创空间 总面积 （㎡） 其中（㎡） 场地地址及面积 （㎡） 创业团队和企 业场地面积 高校毕业生 使用面积 公共服务 场地面积 自用面积 其他面积 产权情况 □ 自有产权 □ 受托管理 □ 租赁 □ 自有产权 □ 受托管理 □ 租赁 □ 自有产权 □ 受托管理 □ 租赁 须附：1.自有产权证明须提供产权证和布局平面图复印件； 2.受托管理房产须提供受托管理合同、产权证和布局平面图复印件； 3.租赁房产须提供租赁合同、产权证和布局平面图复印件（有效租期在 3 年及以上）； 4.场地地址需精确到楼层。 - 12 - 附件 3-3 专业服务人员情况表 序号 姓名 年龄 职务 学历学位 1 2 3 4 5 …… 须附：相关学历证明、培训证书等复印件。 - 13 - 所学专业 创业、投融资、企业管理等经验或 创业服务相关培训情况 附件 3-4 创业导师情况表 序号 姓名 所在单位 职务 1 2 3 …… 须附：1.与导师签订的辅导协议或聘书等相关材料复印件； 2.创业导师辅导创业团队和企业的相关图片、活动报道等材料（总数不超过 10 个）。 - 14 - 服务领域 备注 附件 3-5 累计入驻创业团队情况汇总表 获得投融资情况 序 号 创业团队名称 负责人 姓名 入驻时间 （年月） 创业团队 人员数量 是否转化 为企业 转化为企业 注册时间 （年月） 是否迁出 迁出时间 （年月） 是否获得 投融资 1 □是 □否 □是 □否 □是 □否 2 □是 □否 □是 □否 □是 □否 3 □是 □否 □是 □否 □是 □否 …… 须附：1.创业团队与众创空间签署的孵化服务协议或入驻协议复印件； 2.获得投融资的创业团队需提供投融资协议及银行进账单或工商变更截屏等可说明投融资发生的材料。 注：1.本表内填写自众创空间开始运营至 2023 年 3 月 31 日累计与众创空间签约入驻创业团队的相关信息； 2.仅截至申报时在众创空间内入驻的创业团队填写“创业团队人员数量”。 - 15 - 投融资 获得时 金额 （年月） （万元） 附件 3-6 累计入驻企业情况汇总表 序 号 企业名称 统一社会 信用代码 入驻团队转化 企业情况 是否由创 团队 业团队转 名称 化为企业 获得投融资情况 注册时间 （年月） 入驻时间 （年月） 企业人 员数量 是否迁出 迁出时间 （年月） 是否获得 投融资 1 □是 □否 □是 □否 □是 □否 2 □是 □否 □是 □否 □是 □否 3 □是 □否 □是 □否 □是 □否 获得时间 （年月） 投融资 金额（万 元） … 须附：1.企业与众创空间签署的孵化服务协议或入驻协议复印件； 2.企业的营业执照复印件。材料要求加盖入驻企业公章，并注明“该营业执照复印件仅用于自治区备案众创空间评审”； 3.获得投融资的企业需提供投融资协议及银行流水或工商变更截屏等可说明投融资发生的材料。 注：1.本表内填写自众创空间开始运营至 2023 年 3 月 31 日累计与众创空间签约入驻企业的相关信息； 2.当年创业团队转化为企业后，仍入驻在本众创空间内的，不作为该众创空间当年新入驻企业； 3.由创业团队转化而来的企业，在团队阶段获得的投融资情况不得在企业表中再次填报。 - 16 - 附件 3-7 开展创新创业活动情况汇总表 （2022.3.30-2023.3.31） 序号 活动名称 活动类型 活动时间和地点 1 2 3 …… 须附：活动通知、活动签到表、活动照片、活动总结（会议纪要）及相关新闻报道等材料。 - 17 - 简要概述 附件 3-8 宣传报道和荣誉情况汇总表 宣传报道 序号 媒体名称 宣传报道时间 （年月） 宣传报道标题 简要概述 1 2 …… 荣 誉 序号 奖项名称 获奖时间 （年月） 荣誉等级 1 2 …… 须附：1.宣传报道的截图或复印件、照片等； 2.荣誉证书等证明材料复印件。 附件 3-9 - 18 - 简要概述 入驻创业团队和企业知识产权情况汇总表 序 号 创业团队或企业 名称 申请知识产权情况 是否已申请专利 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 申请 项数 拥有有效知识产权情况 申请时间（年月） 须附：知识产权授权证书复印件。 - 19 - 是否拥有 有效知识产权 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 拥有项数 知识产权类型 授权时间 （年月） 附件 4 2023 年度自治区级科技企业孵化器、加速器和众创空间推荐表 推荐 顺序 科技企业孵化器/加速器/ 众创空间名称 运营主体名称 成立时间 是否 孵化（服 独立 孵化（服务）场地地址 务）场地 法人 面积 主体 评审 分数 1 2 3 4 5 …… 联系人： 联系电话： 电子邮箱： 盟市科技局等归口管理部门盖章 2023 年 月 日 公示 情况 附件 5 专家信息表 专家姓名 承担工作 工作单位 职称/职务 联系电话 邮箱 □评审 □实地核查 个人简介 专家签字： 2023 年 - 1 - 月 日