附件2：申请材料－烟草专卖零售许可证许可类事项申请表（变更格式文本）.doc

烟草专卖零售许可证许可类事项申请表 申请事项基本信息 申请类型 □新办 □延续 □变更 联系人 许可证号 联系电话 □邮寄送达。邮寄地址： 文书送达方式 □直接送达 □其他 申请人基本情况 企业名称/个体 工商户字号＊ 经营地址＊ 仓储地址 经营者/法定代 表人（负责人） ＊ 证件类型及号 码＊ 证件登记住址 现住址 经济类型＊ □国有 □集体 □合伙 □股份制（合作） □个 人独资 □有限责任 □外商投资 □股份有 限公司 □个体（□个人经营 □家庭经营 ） □其他：_________ 统一社会信用 代码/注册号＊ 有效期限＊ □自有 场地权属 □租赁 工商备案的其他 家庭经营成员 □ 年 □长期 月 年 日 □长期 □军烈属 □特困户 年 群体类型 □普通 □下岗失业人员 申请许可范围 ＊ □卷烟零售 □低保户 □雪茄烟零售 月 日至 □罚没烟草制品零售 延续或变更信息 申请延续期间 自 原许可证状态 □齐全 年 月 日 至 年 月 日 □遗失或损毁（□正本 □副本） 生产经营能力、 条件是否发生 □是，主要变化： 变化 □否 年 月 日 □无偿使用 租赁（无偿使用）期限： □ □残疾人 日至 月 □有包装的烟丝 □其他: 变更事项 原登记 变更登记 □企业名称/个 体工商户字号 □经营者姓名 □法定代表人 （负责人） □经营地址名 称 □经营范围 □经营地址 变化（客观原 因） □家庭经营 成员 □企业类型 （经营主体 未改变） 申请人承诺： 以上信息经本人核对，确认无误。本申请人所提交的信息以及文件、证件、有关材料全部真实、有效， 复印件与原件一致。如果申请过程中存在虚假、欺骗等不法行为，本申请人愿承担由此引起的一切法律责 任；如提供地址、通讯方式不确切，导致法律文书无法送达或未及时送达，本申请人愿承担由此可能产生 的法律后果。 申请人或代理人（签名或印章）：___ 年 __ 月 _ 日