附件2 中西医结合心理防治方案心理筛查和评估方式.pdf

附件 2 中西医结合心理防治方案心理筛查和评估方式 1. 焦虑筛查量表 在过去的两周里，你生活中有多少天出现以下症状？请在答 案对应的位置选出。 序号 项目 没 有 有 一半 几 以上 天 时间 几乎 天天 1 感到不安、担心及烦躁 0 1 2 3 2 不能停止担心或控制不了担心 0 1 2 3 3 对各种各样的事情过度担心 0 1 2 3 4 很紧张，很难放松下来 0 1 2 3 5 非常焦躁，以至无法静坐 0 1 2 3 6 变得容易烦躁或易被激怒 0 1 2 3 7 感到好像有什么可怕的事会发生 0 1 2 3 评分说明： 0—4 分：没有明显焦虑。 - 1 - 5—9 分：轻微焦虑，可咨询心理咨询师或精神科医师。 10—13 分：中度焦虑，建议咨询心理咨询师或精神科医师。 14—18 分：中重度焦虑，最好咨询心理治疗师或精神科医 生。 19—21 分：重度焦虑，务必咨询心理治疗师或精神科医生。 2. 抑郁量表筛查 在过去的两周里，你的生活中出现以下症状的频率是多少？ 把相应的数字综合起来。 序 号 项目 没有 有 一半 几 以上 天 时间 几乎 天天 1 做事时提不起劲或没有兴趣 0 1 2 3 2 感到心情低落，沮丧或绝望 0 1 2 3 3 入睡困难、睡不安或睡得过多 0 1 2 3 4 感觉疲倦或没有活力 0 1 2 3 5 食欲不振或吃太多 0 1 2 3 6 觉得自己很糟或觉得自己很失 0 1 2 3 0 1 2 3 败，或让自己、家人失望 7 - 2 - 对事物专注有困难，例如看报纸 或看电视时 8 行动或说话速度缓慢到别人已经 0 1 2 3 0 1 2 3 察觉，或刚好相反，变得比平日 更烦躁或坐立不安，动来动去 9 有不如死掉或用某种方式伤害自 己的念头 评分说明： 0-4 分：没有抑郁。 5-9 分：轻微抑郁，可咨询心理咨询师或精神科医师。 10-14 分：中度抑郁，建议咨询心理咨询师或精神科医师。 15-19 分：中重度抑郁，最好咨询心理治疗师或精神科医生。 20-27 分：重度抑郁症，务必咨询心理治疗师或精神科医生。 3. 失眠严重程度指数量表（ Insomnia Severity Index，ISI） 对下面每一个问题，圈出选定答案的相应数字： 序 号 1 0 1 2 3 4 描述您最近（例如：最近 2 周） 失眠问题的严重程度： - - - - a 入睡困难 轻 度 中 度 重 度 极重 度 项目 无 - 3 - 轻 度 轻 中 度 中 重 度 重 极重 度 极重 度 度 度 度 满 一 意 般 有 轻 有 较 很多 干 微 些 多 干扰 没 一 有 较 有 点 些 多 您对自己当前睡眠问题有多 没 一 有 较 大程度的担忧／沮丧： 有 点 些 多 b 维持睡眠困难 无 c 早醒 无 很 2 对您当前睡眠模式的满意度 满 意 您认为您的睡眠问题在多大 程度上干扰了您的日间功能 3 （如：日间疲劳、处理工作和 日常事务的能力、注意力、记 忆力、情结等）： 与其他人相比，您的失眠问题 4 对您的生活质量有多大程度 的影响或损害 5 意 很不 满意 扰 0-14 分：建议保持良好睡眠卫生习惯 - 4 - 满 没 评分说明： 15-21 分：建议睡眠门诊就诊 不 很多 很多