一級地震安全性評價工程師登出註冊申請表（附表4-1）.doc

一级地震安全性评价工程师注销注册申请表（4-1） 姓名 身份证明 证 性别 联系电话 电子信箱 身份证 □ 军官证 □ 警官证 □ 护照 □ 号 单位名称 联系电话 联系人 通讯地址 邮编 证书编号 申请注销注 册人或机构 注册有效期届满期日期 注 销 原 因 □一级地震安全性评价工程师本人 □聘用单位 年 月 □省级地震局 □申请注销注册的 □丧失行为能力、死亡、被宣告失踪或不具有完全民事行为能力； □聘用单位破产； □依法被吊销注册证书； □聘用单位被吊销营业执照； □年龄超过 70 周岁； □聘用单位被吊销地震安全性评价资质证书； □被依法撤销注册； □与聘用单位解除劳动（聘用）关系； □受到刑事处罚。 □注册有效期满且未延续注册； □法律、法规规定应当注销注册的其他情形 申请注销注册人（签名） 年 月 申请注销注册机构（单位公章） 日 年 月 日 本人对内容及申报材料的真实性负责，如有虚假，愿承担由此产生的一切法律后果。 申请人（签字）： 聘 用 单 位 意 见 我单位聘用的 年 月 日 同志，其申报材料真实，同意该同志申报注销注册。 负责人（签名）： （单位公章） 年 月 日 省级地震局 情况属实，根据《一级地震安全性评价工程师注册实施办法》第十一条规定，建议注销注册。 审查人（签名）： 省级地震局全称 （公 年 备 注 章） 月 日 日 填 表 说 明 一、本申请表应当使用计算机双面打印，内容应与网上申报材料一致。 二、申请人应如实填写申请表内容； 三、单位应协助申请人办理注销申请，省级地震局应及时督促申请人办理有关注销注册手续； 四、有关审查意见和签名一律使用钢笔或签字笔，字迹要求工整清晰； 五、申请注销注册者应向省级地震局交回注册证书和执业印章； 六、各类证书原件的复印件、证明材料应真实、清晰、简要； 七、所提交的表格和附加材料统一使用 A4 纸。 一级地震安全性评价工程师注销注册汇总表（4-2） 序 号 制表人（签字）： 单位名称 姓 负责人（签字）： 名 证书编号 注销 专业 （省级地震局公章） 注销执业印章及 印章编号 日期： 注销执业印章及 印章校验码 年 月 备 注 日