《医师资格证书》信息修改审核表.doc

医师资格考试取得的《医师资格证书》信息修改申请审核表 姓 名 性别 出生日期 毕业学校 学 历 （近 6 月免冠 身份证号 小 2 寸彩色 现执业机构 证件照） 医师资格证书编码 考试考点名称 申请修改内容 取得资格时间 姓名□ 性别□ 出生日期□ 身份证号□ 学历□ 专业□ 毕业学校□ 证书编码□ 原信息： 修改内容 修改为： 申请人签字： 执业机构意见： 考试考点所在市卫生行政管理部门审核意见： 经审核，情况属实，同意修改。 经审核，符合规定，同意修改。 盖章 经办人签字： 年 盖章 月 经办人签字： 年 月 日 日 省级卫生行政管理部门审核意见： 经审核，符合规定，同意修改。 盖章 负责人签字： 年 月 日 注：1.本表用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。申请人照片需加盖其执业 机构公章。2.申请时须提交下列材料：①本表原件一式三份（如为区直考点人员则不需 报市级卫生行政部门审核）；②原医师资格证书原件及复印件一式二份；③《医师资格考 试报名暨授予医师资格申请表》原件及复印件一式二份 ④身份证原件及复印件一式二份 （如身份证号修改需提交当地派出所证明的原件及复印件一式二份，姓名、性别修改需提 交本人户口簿原件及复印件一式二份） ；⑤修改学校名称及学历，需提交毕业证书原件及复 印件一式二份；⑥近期免冠正面小二寸彩色照片 2 张。