贵州省职业健康检查规范
贵州省职业健康检查规范
DB52 ICS 13.100 C 60 贵 州 省 地 方 标 准 DB 52/T 1147—2016 贵州省职业健康检查规范 Specification for occupational health examination in Guizhou province 2016 - 11 - 15 发布 贵州省质量技术监督局 2017 - 05 - 14 实施 发 布 DB52/T 1147—2016 目 次 前言 ................................................................................. I 1 范围 .............................................................................. 3 2 规范性引用文件 .................................................................... 3 3 术语和定义 ........................................................................ 3 4 总则 .............................................................................. 4 5 职业健康检查机构 .................................................................. 4 6 职业健康检查流程 .................................................................. 6 7 职业健康检查报告 .................................................................. 6 8 职业健康检查档案管理 .............................................................. 7 附录 A （资料性附录） 正确使用本规范的说明 .......................................... 8 附录 B （资料性附录） 职业健康检查委托书（样件） .................................... 9 附录 C （资料性附录） 职业健康检查服务合同（样件） ................................. 10 附录 D （资料性附录） 用人单位基本情况信息表 ....................................... 14 附录 E （资料性附录） 职业健康检查人员信息登记表 ................................... 15 附录 F （资料性附录） 放射工作人员职业健康检查基本信息表 ........................... 16 附录 G （资料性附录） 职业健康检查表（样件） ....................................... 17 附录 H （资料性附录） 放射工作人员职业健康检查表（样件） ........................... 25 附录 I （资料性附录） 职业健康检查总结报告（样件） ................................. 35 附录 J （资料性附录） 疑似职业病告知书（样件） ..................................... 55 附录 K （资料性附录） 疑似职业病报告单（样件） ..................................... 56 附录 L （资料性附录） 职业健康检查报告领取协议（样件） ............................. 57 I DB52/T 1147—2016 前 言 本标准按照GB/T 1.1-2009 《标准化工作导则 第1部分：标准的结构和编写》给出的规则起草。 本标准由贵州省卫生和计划生育委员会提出并归口。 本标准主要起草单位：贵州省第三人民医院。 本标准参与起草单位：贵州省疾病预防控制中心、贵州省计量测试院。 本标准主要起草人：黎东霞、任早亮、陈可风、袁培川、朱映涛、张箭、杨梅、李俊、刘继中、 王国龙。 II DB52/T 1147—2016 贵州省职业健康检查规范 1 范围 本规范规定了接触职业病危害因素劳动者职业健康检查的术语和定义、总则、职业健康检查机构、 职业健康检查、职业健康检查报告、职业健康检查档案管理的基本原则和技术要求。 本规范适用于贵州省辖区内接触职业病危害因素劳动者的职业健康检查。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本 文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GB/T 16403 声学 测听方法纯音气导和骨导听阈基本测听法 DA/T 22 中华人民共和国档案行业标准 GBZ 188 职业健康监护技术规范 GBZ 235 放射工作人员职业健康监护技术规范 中华人民共和国职业病防治法（国家卫生和计划生育委员会令第48号[2016]） 职业健康检查管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第5号[2015]） 放射工作人员职业健康管理办法（卫生部令第55号[2007]） 职业病危害因素分类目录（国卫疾控发[2015]92号） 职业病分类和目录（国卫疾控发[2013]48号） 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 职业健康检查机构 在卫生计生行政部门批准的资质许可范围内，对从事接触职业病危害作业的劳动者进行上岗前、 在岗期间、离岗及应急职业健康检查的医疗机构。 3.2 职业健康检查表 根据劳动者的职业接触史，对接触职业病危害因素的劳动者参加职业健康检查后，综合分析健康 检查结果，对每个接受健康检查的劳动者出具的健康评估的规范性文书。 3.3 职业健康检查总结报告 3 DB52/T 1147—2016 受用人单位委托，由卫生计生行政部门批准的职业健康检查机构根据职业健康检查相关规范与标 准，对接触职业病危害因素的劳动者参加职业健康检查后，向劳动者、卫生计生行政部门、用人单位 出具的评估受检者团体健康状况的规范性文书。 4 总则 4.1 原则 4.1.1 职业健康检查机构应当按照《中华人民共和国职业病防治法》、《职业健康检查管理办法》、 《放射工作人员职业健康管理办法》、《职业健康监护技术规范》、《放射工作人员职业健康监护技 术规范》、职业病诊断标准和本规范独立进行职业健康检查工作，并对检查结论负责，不受任何单位 和个人的干涉。 4.1.2 职业健康检查应当遵循科学、公正、公开、公平、及时、便民的原则。 4.2 职责 4.2.1 职业健康检查的主要目的是根据接触或即将接触职业病危害因素的劳动者的健康状况，评价其 对于已从事或将从事的工作适任的程度, 并为职业病诊断提供健康本底资料。 4.2.2 职业健康检查机构对从事有职业病危害作业的劳动者进行医学检查，职业健康检查分为上岗 前、在岗期间、离岗时职业健康检查和应急及离岗后健康检查。 4.2.3 职业健康检查类别分为粉尘类、化学因素类、物理因素类、生物因素类、放射线类和其他六类, 职业健康检机构应当在省卫生计生行政部门批准的职业健康检查类别和项目范围内开展职业健康检查 工作。 5 职业健康检查机构 5.1 职业健康检查机构的条件 5.1.1 职业健康检查机构基本条件 职业健康检查机构应当具备下列基本条件： a) 持有《医疗机构执业许可证》，涉及放射检查项目的还应当持有《放射诊疗许可证》； b) 机构中设有固定的、与职业健康检查项目相符的内设机构和固定的办公场所、工作场所； c) 持有卫生计生行政部门颁发的职业健康检查资质证书，并具有与申请开展职业健康检查相适 应的诊疗科目及相关医疗卫生技术人员，至少具有一名取得职业病诊断资格的执业医师； d) 具有与开展职业健康检查相适应的工作场所和仪器、设备，开展外出职业健康检查应当具有 相应的职业健康检查仪器、设备、专用车辆等条件； e) 具有与申请的职业健康检查项目相适应的技术和质量管理部门，并具有健全的职业健康检查 质量管理制度； f) 科室配置合理，职责明确，能保证职业健康检查工作的开展。 5.1.2 职业健康检查机构工作场所基本条件 职业健康检查机构工作场所应当具备下列基本条件: a) 有满足开展职业健康检查的固定工作场所和辅助检查工作场所，具有独立的体检空间和受检 者专用的通道，且通风采光良好，实验室内有通风、排毒设施，符合相关的生物安全要求及 医疗废物处理符合国家相关规定； 4 DB52/T 1147—2016 b) 体检站建筑总面积不少于 400 平方米，每个独立的检查室使用面积不小于 6 平方米，检查区 通道宽度不小于 1.5 米，设有候检区、体检区，职业健康检查场所和实验室的布局及环境条 件满足开展职业健康检查工作的要求； c) 设有固定的体检室、功能检查室、检验实验室、X 线摄片室及 固定的资料档案室，X 光摄片 读片室及读片灯等符合 GBZ70 附录 F“尘肺诊断读片要求”的规定，纯音听阈测试工作场所 环境条件符合 GB/T16403 的规定，实验室专用气体的放置地点符合安全要求，需与实验室隔 开； d) 污水、污物及医疗垃圾处理设施要符合有关规定。 5.2 职业健康检查机构仪器、设备配置要求 5.2.1 职业健康检查机构具有与申请的职业健康检查类别相适应的仪器、设备。 5.2.2 仪器、设备的种类、数量、性能、量程、精确度等技术指标能满足工作需要。 5.2.3 有完整有序的仪器、设备档案，包括仪器、设备名称、生产厂家、型号、出厂编号、购置验收 记录、检定校准记录、安装和使用说明书、使用、维护和维修记录等。 5.3 职业健康检查机构人员配置 5.3.1 职业健康检查机构的人员基本配置 职业健康检查机构应具备下列基本的人员配置： a) 有满足从事职业健康检查工作需要的临床医师、公卫医师及其他有关医、技专业技术人员； b) 配备 8 名以上卫生专业人员，其中有 3 名以上经职业健康检查专业技术培训合格的执业医师， 至少具有 1 名取得职业病诊断资质的执业医师； c) 具备技术负责人 1 名，质量负责人 1 名，临床护理经验的护理人员 2 名以上，放射技术人员 1 名以上，检验技术人员 2 名以上，B 超检查、心电图检查及肺功能检查医师各 1 名以上，公 卫医师 2 名以上。 d) 所开展的职业健康检查项目需外聘专业技术人员的，外聘人员不得担任技术负责人与质量负 责人。 e) 配有专（兼）职档案管理人员。 5.3.2 特殊人员配置要求 5.3.2.1 技术负责人 5.3.2.1.1 具有副高级以上医疗卫生专业技术职务任职资格，并有三年以上专业经历。 5.3.2.1.2 熟悉职业健康检查和职业病诊断相关法律法规、标准、技术规范，不得外聘。 5.3.2.2 质量负责人 5.3.2.2.1 具有中级以上医疗卫生专业技术职务任职资格，有三年以上相关专业经历。 5.3.2.2.2 熟悉职业健康检查和职业病诊断相关法律法规、标准、技术规范及本单位质量控制体系， 不得外聘。 5.3.2.3 职业健康检查主检医师 5.3.2.3.1 具有中级以上医疗卫生专业技术职务的任职资格。 5.3.2.3.2 熟练掌握职业健康检查和职业病诊断专业知识和标准，具备相应的专业技能。 5.3.2.3.3 取得卫生计生行政部门颁发的职业病诊断医师资格的执业医师。 5.3.2.3.4 从事职业健康检查相关工作三年以上。 5.3.2.4 档案管理人员 5.3.2.4.1 每个职业健康检查机构具备专（兼）档案管理人员。 5.3.2.4.2 熟悉职业卫生及档案管理的相关法律法规、标准。 5 DB52/T 1147—2016 6 职业健康检查流程 6.1 劳动者参加职业健康检查前，用人单位应与职业健康检查机构签订《职业健康检查委托书》（见 附录 B），《职业健康检查服务合同》（见附录 C），并如实填写《用人单位信息》（见附录 D）。 6.2 用人单位应帮助劳动者按规定如实填写《职业健康检查基本信息表》（见附录 E）中的相关内容， 并签章确认。放射工作人员如实填写《放射工作人员职业健康检查基本信息表》（见附录 F）中的相 关内容。 6.3 用人单位和劳动者个人提出职业健康检查申请，出具明确职业史的，职业健康检查机构应提供职 业健康检查表（见附录 G）、（见附录 H）。 6.4 职业健康检查机构应在进行职业健康检查前，按规定认真核对职业健康检查表填写内容的完整 性，发现缺项的应要求其立即补正，填写内容完整者方可进行体检。 6.5 劳动者进行职业健康检查时，职业健康检查机构和用人单位应对劳动者身份进行确认，并按提供 的相关职业危害因素确定体检项目。 6.6 职业健康检查医师应根据确定的检查项目和技术规范开展职业健康检查。 6.7 职业健康检查机构发现有疑似职业病的，应将检查结论和处理意见通知用人单位和劳动者，出具 疑似职业病通知书（见附录 J），并填写疑似职业病报告单(见附录 K)上报用人单位所在地的卫生计生 行政部门和安监部门。 6.8 职业健康检查机构发现劳动者患有急性或危及生命的严重疾病的，应及时通知用人单位和劳动 者。 6.9 职业健康检查机构于职业健康检查结束后向用人单位出具职业健康检查总结报告，由主检医师核 实签发，审核医师审核，报单位领导审批，并加盖体检机构印章。 6.10 职业健康检查总结报告明确用人单位应尽的职业健康监护、告知、现场改进等义务。 6.11 职业健康检查结束后，职业健康检查机构应于 30 日内将《职业健康检查总结报告》（见附录 I） 及《职业健康检查表》（见附录 G）交用人单位,并签署《体检报告领取协议》（见附录 L）。有特殊 情况需要延长的，应当说明理由，并告知用人单位。 6.12 《职业健康检查表》一式二份，用人单位及劳动者各一份；《职业健康检查总结报告》一式二 份，交用人单位一份，职业健康检查机构存档一份，并加盖“副本”章。 7 职业健康检查报告 7.1 职业健康检查报告为职业健康总结报告、个体结论报告（《职业健康检查表》）和职业健康监护 评价报告（职业健康监护评价报告根据单位需要提供）。 7.2 主检医师综合分析各项检查结果，编制职业健康检查表，作出检查结论、医学处理意见与建议， 主检医师签字并加盖职业健康检查机构印章。 7.3 个体体检结论 职业健康检查的个体检查结论有以下几种： a) 目前未见异常/本次体检未见异常： 1) 上岗前职业健康检查，报告建议中应注明“未发现 XX 作业职业禁忌证”，并根据 GBZ188 出具下次体检时间； 2) 在岗期间职业健康检查，报告建议中应注明“未发现疑似 XX 职业病和 XX 作业职业禁忌 证”， 并根据 GBZ188 出具下次体检时间； 3) 离岗职业健康检查，报告建议中应注明“未发现疑似 XX 职业病”。 b) 复查：是指与此次检查的目标疾病相关的检查项目的异常，需在报告建议中注明复查的项目 内容与复查时间，并注明“复查期间不宜从事 XX 作业”； 6 DB52/T 1147—2016 c) 疑似职业病：报告建议中要注明“提交职业史及相关资料到诊断机构就诊”； d) 职业禁忌证：报告建议中应注明具体疾病与异常，并注明“不宜从事 XX 作业”； e) 其他疾病与异常：除目标疾病以外的其他疾病与异常，报告可注明疾患名称及异常指标，对 相关情况作出进行进一步检查的指导和健康建议。 7.4 职业健康检查总结报告通常分为报告主体和附表两部分(见附录 I)。 7.5 职业健康监护评价报告:见 GBZ188 附录 E“职业健康监护评价报告编制指南”。 8 8.1 职业健康检查档案管理 建立职业健康检查档案 8.1.1 职业健康检查机构应于职业检查报告书出具之日起 15 个工作日内按职业健康检查档案管理规 定的要求，完成职业健康检查资料的归档工作。 8.1.2 职业健康检查资料归档文件按照 DA/T22 执行。 8.1.3 建立职业健康检查档案要求 职业健康检查机构应按下列内容建立职业健康检查档案并存档，职业健康检查档案包括： a) b) c) d) e) 8.2 职业健康检查过程中形成的职业健康检查结果及职业健康检查报告书； 书面告知资料； 职业健康检查合同书和委托协议书； 用人单位提供的劳动者相关资料信息清单； 其他相关资料。 职业健康检查档案管理 8.2.1 职业健康检查机构应建立职业健康检查档案管理制度，妥善保管职业健康检查档案资料，所有 资料于次年 3 月前归档。 8.2.2 归档资料应为原件, 做到完整、齐全、系统、准确，如原件无法归档的，必须在复印件上注明 原件存放地，并由提供者和提取者双方签名。 8.2.3 归档资料纸张质量和规格符合要求, 书写必须使用碳素墨水、蓝黑墨水等符合档案要求的材料, 不得使用铅笔、圆珠笔、彩笔、纯蓝墨水、红墨水、涂改液等，目录表格采用 A4 纸。 8.2.4 归档资料按 DA/T22 排列、编号、编目，符合资料归档要求，按时间、单位、体检类别、件号 排列装盒。 8.2.5 根据国家保密制度规定, 劳动者职业健康检查档案应有专人负责管理，做好档案保密工作，严 格执行档案保存、借阅、复印、利用、统计等制度，保护劳动者的职业健康隐私权和保密权。 8.2.6 卫生计生行政部门、职业病诊断机构、职业病鉴定机构、安全生产监督管理部门、用人单位和 劳动者要求提供相关的档案资料时，职业健康检查机构提供的复印件应注明“与原件相同”，并签章， 不得拒绝或者提供虚假档案材料。 8.2.7 职业健康检查机构应保证职业健康检查档案资料的完整、系统、准确和有效性，为职业病预防、 评价、控制、治理、研究和开发职业病防治技术以及职业病诊断、鉴定提供依据。 8.2.8 职业健康档案保存时间自劳动者最后一次职业健康检查之日起不少于 15 年。 A 7 DB52/T 1147—2016 附 录 A （资料性附录） 正确使用本规范的说明 A.1 对本规范中的职业健康检查项目和体检周期应严格按照GBZ188 执行，职业健康检查机构应根据 体检单位职业病危害因素的性质、工作场所有害因素的浓度或强度以及所采取的防护措施等，本着以 人为本的理念，决定开展检查的项目。 A.2 鼓励用人单位将职业健康检查与医学健康检查结合。 A.3 职业健康检查机构对不具备条件开展的检查项目，应向用人单位说明。 8 DB52/T 1147—2016 BA 附 录 B （资料性附录） 职 业 健 康 检 查 委 托 书（样件） 职 业 健 康 检 查 委 托 书 根据《中华人民共和国职业病防治法》第三十五条 “对从事接触职业病危害的作业的劳动者，用 人单位应当按照国务院安全生产监督管理部门、卫生行政部门的规定组织上岗前、在岗期间和离岗时 的职业健康检查，并将检查结果书面告知劳动者。”的有关规定，经双方协商后，现特委托 XXXX(职 业健康检查机构)按照《职业健康监护技术规范》（GBZ188）的相关要求对本单位接触职业性危害因素 的劳动者进行XXXX年度职业健康检查。XXXX(职业健康检查机构)已将检查须知告知我单位。 本次职业健康检查人数、企业基本信息及劳动者接触职业病危害因素情况见《职业健康检查用人 单位基本信息表》及相关资料。 委托单位（签章）： 年 月 日 9 DB52/T 1147—2016 CB 附 录 C （资料性附录） 职业健康检查服务合同（样件） 合同编号 职业健康检查服务合同 甲方（委托方）： 乙方（受委托方）： 根据《中华人民共和国职业病防治法》 （2016 修订版）第三十五条 “对从事接触职业病危害的作 业的劳动者，用人单位应当按照国务院安全生产监督管理部门、卫生行政部门的规定组织上岗前、在 岗期间和离岗时的职业健康检查，并将检查结果书面告知劳动者。职业健康检查费用由用人单位承担。” 的有关规定，经双方协商，现甲方特委托乙方对甲方接触职业病危害因素的从业人员进行上岗前、在 岗期间和离岗时职业健康检查工作。为保证职业健康检查工作的顺利进行以及受检者能得到优质、便 捷的检查服务，甲乙双方友好协商自愿签订如下协议： 第一条 检查内容 职业健康检查根据《中华人民共和国职业病防治法》 （2016 修订版）、 《职业健康检查管理办法》(国 家卫生和计划生育委员会令第 5 号)、《职业健康监护技术规范》（GBZ188） 、《放射工作人员职业健康 管理办法》（卫生部令第 55 号）等相关法律法规、标准规范下制定本次职业健康检查项目。医学健康 检查项目可由甲方提出，乙方根据甲方实际情况予以适当建议，双方协商制定。 第二条 检查人数 本次职业健康检查人数： 第三条 检查时间 本次职业健康检查时间为： 年 月 日至 年 月 日 第四条 检查地点 本次职业健康检查地点： 第五条 合同价格及结算方式 （一）检查费用以第 种方式进行结算： 1、检查费用以职业健康检查与医学健康检查的实际组合项目计费，按检查人次结算； 10 DB52/T 1147—2016 2、检查费用以接触职业病危害因素种类的实际组合项目计费，按检查人次结算。 （二）合同价格详见附件。 第六条 付款方式： 第七条 双方的权利及义务 （一）甲方权利及义务 1、甲方根据《中华人民共和国职业病防治法》和《职业健康检查管理办法》等相关规定，与乙方 共同确定职业健康检查方案。 2、甲方负责向乙方提供以下材料：甲方单位基本情况、工作场所职业病危害因素种类和接触人数、 职业病危害因素检测的浓度或强度资料、产生职业病危害因素的生产技术、工艺和材料、职业病危害 防护设施、应急救援设施及其他有关资料。 3、甲方负责组织需要参加职业健康检查的劳动者参加检查，与乙方共同维持检查秩序及仪器安 全，以便顺利完成各项检查工作。 4、甲方应把本次职业健康检查项目告知参加检查的劳动者，增加的医学健康检查项目应取得员工 同意并自愿参加。 5、甲方应及时将本次职业健康检查结果告知劳动者本人，并确保医学资料的机密、维护劳动者的 职业健康隐私权和保密权，不得将检查结果告知无关人员。 6、甲方对在职业健康检查中检出患有职业禁忌及出现异常情况的劳动者，甲方应当按照乙方发出 的复查通知，根据复查结果和乙方的处理建议，依法做好相关工作。 （二） 乙方的权利及义务 1、乙方根据甲方提供的职业卫生相关资料，按《中华人民共和国职业病防治法》和《职业健康检 查管理办法》及其他相关法律法规的规定及甲方实际情况与需求，准确、全面地制定本次检查方案。 2、乙方保证检查时所使用的医疗设备符合国家及贵州省有关规定，已通过计量监督部门年审合 格，并在检定有效期内。 3、乙方组织具有医疗执业资格的专业技术人员在甲方指定的地点进行职业健康检查工作，并保证 职业健康检查结果的客观、真实。 4、乙方严格按照协商后项目进行检查，不得单方随意增减检查项目。 5、检查结束后，乙方负责将检查结果进行整理、分析、汇总，在检查结束后 30 个工作日内向甲 方提交健康检查报告，如有特殊情况需要延长时应说明理由，并与甲方协商。 11 DB52/T 1147—2016 职业健康检查报告包括： 1）受检者的个体检查报告（《职业健康检查表》）； 2）职业健康检查总结报告； 3）职业健康检查总结报告电子版。 个体检查报告一式两份，分别为劳动者与用人单位各留存一份。总结报告一式两份，正本交甲方 保存，副本由乙方留存。 6、乙方应遵循医学资料的保密和安全性的原则，检查结果及相关资料直接交甲方，不得向无关人 员提供检查结果。 7、乙方在进行各项检查时应保证检查质量，并为甲方进行各项检查提供便利条件。 8、乙方在甲方指定的地点进行检查时应遵守甲方健康、安全、环保的要求。 9、乙方为甲方提供职业健康检查及医学健康检查结果的咨询服务。 第七条 合同生效及解决合同纠纷的方式 （一）本合同经双方授权代表签字和加盖单位公章（或合同专用章）之日起生效。 （二）本合同执行过程中，甲乙双方如发生合同纠纷，应采取平等协商的方式解决，双方协商不成时， 双方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。 第八条 其他约定事项 （一）乙方向甲方交付职业健康检查报告，甲方确认报告数量与内容无误后应签收职业健康检查报告 领取协议。 （二）本合同未尽事宜，甲乙双方经过协商议定，制定补充协议，补充协议经双方签字盖章后作为本 合同附件，与本合同具有同等法律效力。 （三）本合同一式肆份，甲、乙方各执贰份，都具有同等法律效力。 （四）本合同自生效之日起除遇不可抗力因素外，双方均按上述条款约定履行合同。 （五）以下部分作为本合同附件：（见附件 ） 甲 乙 方： 12 方： DB52/T 1147—2016 法定代表： 法定代表： 委托代理： 委托代理： 开户银行： 开户银行： 账 号： 账 号： 税 号： 税 号： 地 址： 地 址： 电 话： 电 话： 传 真： 传 真： E-MAIL： E-MAIL： 邮 邮 编： 编： 签订地点： 签订日期： 年 月 日 13 DB52/T 1147—2016 DC 附 录 D （资料性附录） 用人单位基本情况信息表 用人单位基本信息 用人单位全称： 用人单位代码： 单位通讯地址： 邮编： 联系人： 电子邮箱： 联系电话： 企业性质：1、国有 企业规模：1、大 2、集体所有制 2、中 3、小 3、联营 4、私营 3、中外合资 4、其他 4、其他 从事行业： 职业危害因素种类： 职工总人数： 其中，女工数： 生产工人数： 其中，女工数： 接触有毒有害作业人数： 其中，女工数： 项目负责人： （单位签章） 填表日期： 年 月 日 注1：本信息表根据《职业健康监护技术规范》（GBZ188-2014）用人单位应提供与职业健康检查工作有关的基本 信息，作为团体健康评价报告的依据，为了报告的完整性和有效性请如实填写； 注2：手写版填写要求：正楷字体；电子版填写要求：宋体、小四； 注3：若有未尽之处另行附表说明，该表由用人单位项目负责人签字盖章后生效，涂改无效。 E 14 DB52/T 1147—2016 附 录 E （资料性附录） 职业健康检查人员信息登记表 姓名 性别 婚否 联系电话 身份证号 家庭住址 籍 贯 工作单位 车 间 上岗□ 在岗□ 离岗时□ 离岗后□ 应急□ （说明：请在相应类别的“□”内打“√”） 体检类别 总工龄 复查□ 接害工龄 毒害种类和名称： 职业史：（请按用人单位、危害因素名称、接触起始时间列出） 起止时间 工作单位 车间 工种 危害因素 防护措施 至 至 至 既往史： 病名： 诊断日期： 急慢性职业病史： 诊断单位： 是否痊愈： 最近一次职业健康检查结果（有结核病史请注明）： 职业健康检查机构： 职业健康检查时间： 年 月 日 声明：本人所填写情况属实,检查过程保证所检项目均由本人完成，如有虚假,由此产生的相应法律后果均由本人承担全 部责任。本人已了解本次职业健康检查所安排的体检项目，同意进行体检。若为单位委托体检，同意医疗机构将检查结 果告知本人及用人单位，体检结果由用人单位转交本人。 受检人签名： 年 用人单位（盖章）： 月 日 年 月 日 注：本表由劳动者填写，经用人单位在“工作单位”栏签章确认后，送至职业健康检查机构存档。 F 15 DB52/T 1147—2016 附 录 F （资料性附录） 放射工作人员职业健康检查基本信息表 姓名 性别 婚否 联系电话 身份证号 家庭住址 工作单位 单位地址 文化程度 籍贯 单位联系人 部门 单位电话 上岗前□ 在岗期间□ 离岗时□ 应急照射□ （说明：请在相应类别的“□”内打“√”） 体检类别 X 射线□ 职业危害因素： 照射源 γ射线□ 事故照射□ 其他 ；其他职业危害因素 1、核燃料循环 铀矿开采 1A□ 铀矿水冶 1B□ 铀的浓缩与转化 1C□ 1E□ 燃料后处理 1F□ 核燃料循环研究 1G□ 2、医学应用 诊断放射学 2A□ 其他 2F□ 牙科放射学 2B□ 工业辐照3A□ 3、工业应用 井3E□ 工业探伤3B□ 加速器运行3F□ 4、天然源 民用航空 4A□ 煤矿开采 4B□ 物和矿石处理 4E□ 其他 4F□ 5、其他 教育 5A□ 兽医学 5B□ 核医学 2C□ 燃料制造 1D□ 放射治疗 2D□ 发光涂料工业3C□ 反应堆运行 介入放射学 2E□ 放射性同位素生产3D□ 测 其他3G□ 其他矿藏开采 4C□ 科学研究 5C□ 石油和天然气工业 4D□ 矿 其他 5D□ 总工龄 接害工龄 非放射性工作职业史：（请按用人单位、危害因素名称、接触起始时间列出） 起止时间 工作单位 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 部门 工种 有害因素 防护措施 放射性工作职业史：（请按用人单位、危害因素名称、接触起始时间列出） 年 项目 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 工作单位 部门 工种 放射线种类 每日工作时数或工作量 累积受照剂量 过照射史 备注 声明：本人所填写情况属实,检查过程保证所检项目均由本人完成，如有虚假,由此产生的相应法律后果均由本人承担全部责任。 本人已了解本次职业健康检查所安排的体检项目，同意进行体检。若为单位委托体检，同意医疗机构将检查结果告知本人及 用人单位，体检结果由用人单位转交本人。 受检人签名： 年 用人单位（盖章） 月 日 年 月 日 本表由劳动者填写，经用人单位在“用人单位”栏签章确认后，送至职业健康检查机构存档。 G 16 DB52/T 1147—2016 附 录 G （资料性附录） 职业健康检查表（样件） 检查编号： 姓 贴照片处 名： 身份证号： 联系电话： 单 位： 检查日期： 检查类别：上 岗 前：（ ） 在岗期间：（ ） 离 岗 时：（ ） 离 岗 后：（ ） 应 ） 急：（ 职业健康检查表 贵州省卫生和计划生育委员会印制 17 DB52/T 1147—2016 接触职业危害因素的种类和名称： 职业健康检查项目： 报告声明： 职业健康检查严格按照《中华人民共和国职业病防治法》、《职业健康检查管理办法》、 《职业健康监护技术规范》等相关法律法规、标准规范进行检查。 2. 受检者凭受检者个人身份证等证件进行职业健康检查。 3. 本报告结论只对本次查体有效，不作为其他证明。 4. 对本报告结论若有异议，请于收到报告之日起十五日内向本检查机构提出。 5. 本报告私自改动或未经主检医师签字和检查机构盖章无效。 6. 总工龄是指总的工作时间，接害工龄是指接触各种职业危害因素的时间。 7. 体检前三天内，请您保持正常清淡饮食，勿饮酒，避免剧烈运动。 8. 体检当天需进行抽血、B 超检查项目，请您在受检前禁食 8-12 小时，抽血、B 超检查后， 方可进食。 9. 做 X 光检查时，勿穿戴有金属钮扣的衣服、项链、胸针等。 10. 每个检查项目完成后，请确认医生签字。 1. 18 DB52/T 1147—2016 职业健康检查人员信息登记表 姓名 性别 婚否 联系电话 身份证号 家庭住址 籍 贯 工作单位 车 间 上岗□ 在岗□ 离岗时□ 离岗后□ 应急□ （说明：请在相应类别的“□”内打“√”） 体检类别 总工龄 复查□ 接害工龄 毒害种类和名称： 职业史：（请按用人单位、危害因素名称、接触起始时间列出） 起止时间 至 至 至 既往史： 工作单位 车间 病名： 急慢性职业病史： 工种 危害因素 防护措施 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 最近一次职业健康检查结果（有结核病史请注明）： 职业健康检查机构： 职业健康检查时间： 年 月 日 声明：本人所填写情况属实,检查过程保证所检项目均由本人完成，如有虚假,由此产生的 相应法律后果均由本人承担全部责任。本人已了解本次职业健康检查所安排的体检项目， 同意进行体检。若为单位委托体检，同意医疗机构将检查结果告知本人及用人单位，体检 结果由用人单位转交本人。 受检人签名： 年 用人单位（盖章）： 月 日 年 月 日 备注：本表由劳动者填写，经用人单位在“用人单位”栏签章确认后，送至职业健康检查机构存档。 19 DB52/T 1147—2016 一、月经史： 初潮： 岁 经期： （ ）天 周期：（ ）天 停经年龄： 岁 二、生育史： 现有子女 人，流产 次，早产 次，死产 次，异常胎 次。 三、烟酒史： 不吸烟 □ 偶吸烟 □ 经常吸烟 □ （ ）包/天，共 年； 不饮酒 □ 偶饮酒 □ 经常饮酒 □ （ ）ml/天，共 年； （ 在适合你的项目□内划“√” ） 四、其它： 20 DB52/T 1147—2016 五、症状 项 目 有 无 持续时间 项 1 头痛 35 气短 2 头（晕）昏 36 胸闷 3 眩晕 37 胸痛 4 失眠 38 咳嗽 5 嗜睡 39 咳痰 6 多梦 40 咯血 7 记忆力减退 41 哮喘 8 易激动 42 心悸 9 疲乏无力 43 心前区不适 10 低热 44 食欲减退 11 盗汗 45 消瘦 12 多汗 46 恶心 13 全身酸痛 47 呕吐 14 性欲减退 48 腹水 15 礼物模糊 49 腹痛 16 视力下降 50 肝区痛 17 眼痛 51 腹泻 18 羞眠 52 便秘 19 流泪 53 尿频 20 嗅觉减退 54 尿急 21 鼻干 55 尿血 22 鼻堵 56 皮下出血 23 流鼻血 57 皮肤瘙痒 24 流涕 58 皮疹 25 耳鸣 59 浮肿 26 耳聋 60 脱发 27 口渴 61 关节痛 28 流涎 62 四肢麻木 29 牙痛 63 动作不灵活 30 牙齿松动 64 月经异常 31 刷牙出血 65 32 口腔异味 66 33 口腔溃疡 67 34 咽痛 68 医生签名： 年 目 月 有 无 持续时间 日 说明：1、有上述症状用“+”表示，无上述症状用“-”表示。2、持续时间用年或月表述。 21 DB52/T 1147—2016 六、体征 项 目 检查结果 一般状况 脉率 一般情况 次/分 血压 /mmHg 身高 体重 身高体重指数 视力 裸视 L R 矫正 L R 晶体 眼底 外耳 五官 左 听力 右 鼻 口腔 咽喉 心脏 肺 内科 肝 脾 甲状腺 外科 浅表淋巴结 皮肤粘膜 皮肤划纹症 膝反射 跟腱反射 神经 系统 肌 力 肌张力 共济运动 感觉异常 三 颤 病理反射 其他 22 检查医师（签字） 备 注 DB52/T 1147—2016 七、化验及其它检查 项 目 检查结果 检查医师（签字） 备 注 9 白细胞×10 /L 12 红细胞×10 /L 9 血小板×10 /L 血红蛋白 g/L 血 中性％ 淋巴％ 单核％ 血糖 血：铅/锌原卟啉 全血：胆碱酯酶 尿蛋白 红细胞 尿 白细胞 管型 尿糖 尿：β2-微球蛋白 尿：δ-氨基乙酰丙酸 血铅 铅 尿铅 汞 尿汞 砷 尿砷 镉 尿镉 肝功能 SGPT HBsAg 胸部 X 线 心电图 肝 B超 胆 脾 FVC％ 肺功能 FEV1% FEV1/FVC％ 电测听 其他 23 DB52/T 1147—2016 八、化验单结果及医师评语： 化验单及其它检查报告粘贴处： 九、职业健康检查结论及建议 职业健康检查结论： 职业健康检查建议： 报告医师： 体检单位（签章） 主检医师： 日期： 24 日期： DB52/T 1147—2016 附 录 H （资料性附录） 放射工作人员职业健康检查表（样件） 检查编号： 检查类别：上岗前 贴照片处 （ ） 在岗期间（ ） 离岗时 （ ） 应急照射（ ） 事故照射（ ） 放射工作人员职业健康检查表 姓 名： 联系电话： 工作单位： 单位电话： 检查单位： 检查日期： 贵州省卫生和计划生育委员会印制 25 DB52/T 1147—2016 放射工作人员职业健康检查信息登记表 姓名 身份证号 家庭住址 工作单位 单位地址 检查类别 性别 联系电话 文化程度 单位联系人 上岗前□ 在岗期间□ 离岗时□ 应急照射□ 事故照射□ （说明：请在相应类别的“□”内打“√”） X 射线□ 职业危害因素： 照射源 婚否 γ射线□ 其他 籍贯 部门 单位电话 ；其他职业危害因素 1、核燃料循环 铀矿开采 1A□ 铀矿水冶 1B□ 铀的浓缩与转化 1C□ 燃料制造 1D□ 反应堆运行 1E□ 燃料后处理 1F□ 核燃料循环研究 1G□ 2、医学应用 诊断放射学 2A□ 牙科放射学 2B□ 核医学 2C□ 放射治疗 2D□ 放射学 2E□ 其他 2F□ 3、工业应用 工业辐照 3A□ 工业探伤 3B□ 发光涂料工业 3C□ 3D□ 测井 3E□ 加速器运行 3F□ 其他 3G□ 放射性同位素生产 4、天然源 民用航空 4A□ 煤矿开采 4B□ 其他矿藏开采 4C□ 4D□ 矿物和矿石处理 4E□ 其他 4F□ 石油和天然气工业 5、其他 教育 5A□ 兽医学 5B□ 科学研究 5C□ 总工龄 介入 其他 5D□ 接害工龄 非放射性工作职业史：（请按用人单位、危害因素名称、接触起始时间列出） 起止时间 工作单位 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 部门 工种 有害因素 防护措施 放射性工作职业史：（请按用人单位、危害因素名称、接触起始时间列出） 项目 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 工作单位 部门 工种 放射线种类 每日工作时数或工作量 累积受照剂量 过照射史 备注 声明：本人所填写情况属实,检查过程保证所检项目均由本人完成，如有虚假,由此产生的相应法律后果均由 本人承担全部责任。本人已了解本次职业健康检查所安排的体检项目，同意进行体检。若为单位委托体检， 同意医疗机构将检查结果告知本人及用人单位，体检结果由用人单位转交本人。 受检人签名： 用人单位（盖章） 年 月 日 年 月 日 备注：本表由劳动者填写，经用人单位在“用人单位”栏签章确认后，送至我机构存档 26 DB52/T 1147—2016 既往患病史（包括职业病史） 编 号 诊断日 期 疾 病 名 称 诊 断 单 位 治 疗 经 过 转 归 月经史 经期（天） 初潮（岁） 末次月经或停经年龄： 周期（天） 婚姻史 结婚日期： 年 月 日 配偶接触放射线情况： 配偶职业及健康状况： 生育史 孕次： ， 活产： 畸胎： 次，多胎： 现有男孩 次， 早产： 次， 死产： 次，异位妊娠： 人，出生日期： 年 次， 自然流产： 次， 次，不孕不育原因： 月；女孩 人，出生日期： 年 月 子女健康情况： 个人生活史（长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等） 不吸烟 偶尔吸烟 经常吸烟 ， 不饮酒 偶尔饮酒 经常饮酒 ， 共 支/天， 共 年，戒烟 年 年 家族史（家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经精神性疾病，肿瘤，结核病等） 其它 27 DB52/T 1147—2016 自觉症状 症 状 程 度 出 现 时 间 注：症状程度：偶有以“±”，较轻以“+”，中等以“++”，明显以“+++”表示。 体格检查 项 目 检查结果 一般状况 一般 情况 脉率 次/分 血压 /mmHg 发育 正力型、无力型、超力型 营养 良好、中等、差 身高 cm 体重 kg 身高体重指数 淋巴结 甲状腺 内 肺脏 心率 科 心 脏 心律 心音 肝脏 脾脏 肾脏 脊柱 四肢 神经系统 其它 28 次/分 检查医师（签 字） 备 注 DB52/T 1147—2016 项 目 检查结果 脱发、脱毛 （部位） 出血紫癜 （部位） 皮疹 （部位） 干燥 （部位） 脱屑 （部位） 皲裂 （部位） 色素沉着 （部位） 色素减退 （部位） 过度角化 （部位） 多汗 （部位） 疣状物 （部位） 皮肤萎缩 （部位） 溃疡 （部位） 检查医师（签 字） 备 注 皮肤及其附 属器 指甲 其它 听力 耳鼻喉科* 嗅觉 其它 妇科* 心理测试# 其它临床检 查* 注：*根据具体情况选查；#特殊岗位人员，例如核反应堆操纵员、高级操纵员等应增加心理测试。 29 DB52/T 1147—2016 眼科检查 项 目 检 色觉 眼疾 视 裸眼 力 矫正 右 近视力 近视力 远视力 远视力 查 结 果 左 近视力 近视力 远视力 远视力 眼前部 晶体裂隙 灯检查所 见 晶体环面 及正面图 玻璃体 眼底 视野* 医师签字： 注 1：*必要时检查。 注 2：眼部检查的要求： ①使用国际标准视力表检查远近视力，远视力不足 1.0 者，需查矫正视力；40 岁以上不查近视力； ②按照解剖顺序，依次检查外眼，借助裂隙灯检查角膜、前房、虹膜及晶体； ③指触法检查眼压及未散瞳检查眼底，注意视乳头凹陷，以除外青光眼。再以托品酰胺或其它快速散瞳剂充分散瞳， 用检眼镜检查屈光间质及眼底，然后用裂隙灯检查晶体，记录病变特征，并绘示意图。 实验室检查 项 血 目 血红蛋白（g/L） 红细胞（×1012/L） 血小板（×109/L） 常 30 白细胞（×109/L） 化验结果 检查医师（签字） 备注 DB52/T 1147—2016 规 白 中性杆状核粒细胞(%) 细 中性分叶核粒细胞(%) 胞 淋巴细胞 (%) 分 单核细胞 (%) 类 嗜酸性粒细胞(%) 嗜碱性粒细胞(%) 其它必要项目* 外观 葡萄糖 尿 常规 蛋白 镜检* 其它必要项目* 血液 肝 丙氨酸氨基转移酶（u/L） 生物 功 血清总胆红素（μmol/L） 化 能 其它* 学 肾 血清肌酐（μmol/L） 检查 功 血清尿素氮（mmol/L） 能 其它* 血糖（mmol/L）* 其它必要项目* T3（nmol/L）* T4（nmol/L）* 内分泌 TSH（mU/L）* 睾丸酮（nmol/L）* 其它* 外周血 染色 分析中期分裂细胞数（个） 淋巴细 体畸 染色体畸变率（%） 31 DB52/T 1147—2016 胞遗传 变分 学 析# 畸变类型 方法： 该类型畸变数量 ①常规培养法. 微核 分析细胞数量（个） ※ 微核淋巴细胞率（‰） ②CB 微核法 淋巴细胞微核率（‰） 其它* 其它化 痰细胞学检查* 验检查 精液常规检查* 全身计数器检查* 注：*选检项目； #上岗前、离岗、应急/事故检查时必检，在岗期间定期检查为选检；※在岗期间定期检查为必检， 其它情况选检。 器 械 检 查 项 目 检 查 结 果 胸部 X 线摄影 （X 线号： 心电图 腹部 B 超 肺功能* 心功能* 电测听* 脑电图* 注：*必要时检查。 32 ） 检查医师 DB52/T 1147—2016 特殊检查及化验报告粘贴单 33 DB52/T 1147—2016 职业健康检查结果及处理意见 检查结果 检查日期 报告医师： 处理意见 检查单位（公章） 主检医师（签字）： 日期： 年 复查日期 月 日期： 日 复查项目 复查结果 年 月 日 处理意见 报告医师： 检查单位（公章） 主检医师（签字）： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 “处理意见”栏中填写对受检者从事放射工作的适任性意见或建议复查的必要项目或诊疗建议。主检医师应 注： 根据《放射工作人员健康标准》（GBZ 98）提出对受检者放射工作的适任性意见。 上岗前放射工作的适任性意见可提出：①可以从事放射工作；②或不应（或不宜）从事放射工作。 上岗后放射工作的适应任性意见可提出：①可继续原放射工作；②或暂时脱离放射工作；③或不宜再做放射工作而调 整做其它非放射工作。 34 DB52/T 1147—2016 附 录 I （资料性附录） 职业健康检查总结报告（样件） XXXXXXXX（单位名称） XXXX 年度职业健康检查总结报告报告 （报告编号） （职业健康检查机构） 35 DB52/T 1147—2016 委托单位： 承检单位： 检查类别： （上岗、在岗、离岗）职业健康检查 资质文号： 检查地点： 检查日期： 报告日期： 咨询电话： 传 真： 电子邮箱： 报告编制： 检查医师： 主检医师： 报告审核： 报告签发： ` 日 36 期： 年 月 日 DB52/T 1147—2016 （资质影印件） 37 DB52/T 1147—2016 报告声明： 1． 本报告书不得作为宣传资料。 2． 本报告书改动无效。 3． 本报告书结论只对本次查体有效，不作为其他证明。 4． 对本报告书结论若有异议，请于收到报告书之日起十五日内向本检查机构提出。 5． 职业健康检查资料属个人隐私权，检查报告不得张榜公布。 6. 被检者对检查结果有知情权，检查结果必须由用人单位负责职业健康检查的责任人直接通知被检 者本人。 7. 用人单位未按规定将被检者检查结论告知被检者而造成的后果由用人单位承担相关责任。 38 DB52/T 1147—2016 前 言 医学健康体检是指通过医学手段和方法对受检者进行身体检查，了解受检者健康状况、早期发现 疾病线索和健康隐患的诊疗行为；而职业健康检查是由企业、事业单位、个体经济组织等用人单位， 组织从事接触职业病危害因素作业的劳动者进行的健康检查，目的在于筛查职业病、疑似职业病及职 业禁忌。 职业健康检查是指医疗卫生机构按照国家有关规定，对从事接触职业病危害作业的劳动者进行的 上岗前、在岗期间、离岗时的健康检查。上岗前职业健康检查的目的在于掌握劳动者的健康状况，发 现职业禁忌；在岗期间的职业健康检查目的在于及时发现劳动者的健康损害；离岗时的职业健康检查 是为了解劳动者离开工作岗位时的健康状况，以便分清健康损害的责任。 39 DB52/T 1147—2016 目 录 键入章标题(第 1 级) .......................................................... 1 键入章标题(第 2 级) .......................................................... 2 键入章标题(第 3 级) .......................................................... 3 键入章标题(第 1 级) .......................................................... 4 键入章标题(第 2 级) .......................................................... 5 键入章标题(第 3 级) .......................................................... 6 40 DB52/T 1147—2016 1 目的 （1）早期发现职业病、职业健康损害和职业禁忌证； （2）跟踪观察职业病及职业健康损害的发生、发展规律及分布情况； （3）评价职业健康损害与作业环境中职业病危害因素的关系及危害程度； （4）识别新的职业病危害因素和高危人群； （5）进行目标干预，包括改善作业环境条件，改革生产工艺，采用有效的防护设施和个人防护用品， 对职业病患者及疑似职业病和有职业禁忌人员的处理与安置等； （6）评价预防和干预措施的效果； （7）为制定或修订卫生政策和职业病防治对策服务。 2 依据 (1)《中华人民共和国职业病防治法》（[2016]第 48 号主席令） (2)《使用有毒物品作业场所劳动保护条例》（中华人民共和国国务院令第 352 号，2002 年 5 月 12 日 实施） (3)《职业健康检查管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第 5 号） (4)《职业病诊断与鉴定管理办法》（卫生部令第 91 号） (5)《职业病分类和目录》（国卫疾控发［2013］48 号） (6)《职业病危害因素分类目录》（国卫疾控发［2015］92 号） (7)《职业健康监护技术规范》（GBZ188-2014） (8)《放射工作人员职业健康监护技术规范》（GBZ235-2011） 41 DB52/T 1147—2016 3 检查方法 按委托协议，根据双方约定时间，承检单位对受检单位员工按《职业健康监护技术规范》 （GBZ188）、 《放射工作人员职业健康监护技术规范》（GBZ235）及 XXX 医院《作业指导书》有关操作规范进行检 查。 4 质量控制 4.1 拟定的职业健康检查方案须根据《职业健康监护技术规范》（GBZ 188）、《放射工作人员职 业健康监护技术规范》（GBZ235）要求设定，并由院内专家进行审核，工作小组根据审查意见进行修 改，并确定职业健康检查方案； 4.2 检查现场质量控制：根据本机构质量管理体系要求，严格按照作业指导书、工作程序、记录 表格及仪器设备操作规程进行职业健康检查工作； 4.3 评价报告书初稿经专家审查后，提出修改意见，评价小组根据意见对报告书进行修改，形成 正式报告书。 检查流程及关键质控点见图 1。 42 DB52/T 1147—2016 图 1 职业健康检查工作流程图 43 DB52/T 1147—2016 5 基本情况 委托单位基本信息情况见表 1。 表1 用人单位基本情况信息表 用人单位全称： 用人单位代码： 单位通讯地址： 邮编： 联系人： 联系电话(座机)： 联系电话(手机)： QQ号： 电子邮箱： 企业性质： 企业规模： 从事行业： 职业危害种类： 职工总人数： 其中，女工数： 生产工人数： 其中，女工数： 接触有毒有害作业人数： 其中，女工数： 44 DB52/T 1147—2016 6 受检人员基本特征信息 体检人员基本特征情况见表 2。 表2 体检人员基本特征 男 n% 女 n% 合计 职业健康体检人数 年龄分布情况 最大年龄 最小年龄 平均年龄 年龄段（岁） 人次 n% 合计 45 DB52/T 1147—2016 7 职业危害情况 委托单位职业危害情况见表 3。 表3 接触职业危害的岗位及职业危害因素 序号 工种 职业危害因素 8 检查项目安排 本次职业健康检查项目主要按《职业健康监护技术规范》（GBZ188-2014）中对有毒有害物质作 业人群要求必检项目进行，体检项目安排见表 4。 表4 检查项目安排 序号 职业危害因素 检查项目 9 职业健康检查情况 本次职业健康检查应检人数 业禁忌劳动者 人，实检人数 人，需职业复查 人，受检率 %。发现疑似职业病人，有职 人。 表5 受检单位职业健康检查情况 危害因素 总计 46 应检 实检 受检率 未完成 职业性 职业 疑似 职业病 DB52/T 1147—2016 未完成必检项目人员名单 序号 体检号 姓名 性 年 别 龄 危害因素 工 部门 职业结论 职业处理意见 职业结论 职业处理意见 种 职业性复查人员名单 序 性 体检号 年 姓名 号 工 危害因素 别 龄 部门 种 10 检查项目阳性情况 【XXXXXXX】 建议：XXXXXXX 表6 检查项目阳性情况统计 异常情况 男 n% 女 n% 合计 N% 47 DB52/T 1147—2016 11 要求及建议 （1）按照国家有关法律、法规要求，本次职业健康检查结果应告知劳动者，并按有关规定做好 后续处理工作。 （2）用人单位应加强职工职业健康检查和作业场所职业病危害因素监测及评价，对存在职业病危 害的岗位，立即改善劳动条件，完善职业病防护设施，配备符合国家标准的职业病防护用品，创造符 合国家职业卫生标准和卫生要求的工作环境。 （3）本次职业健康检查，对有职业禁忌的劳动者，应及时调离或者暂时脱离原工作岗位；对健康 损害可能与所从事的职业相关的劳动者，应进行妥善安置；对需要进行复查的劳动者，按照职业健康 检查机构的时间安排复查和医学观察；对疑似职业病病人，按照职业健康检查机构的建议安排其进行 医学观察或者职业病诊断。复查时需核对身份信息。对发现目标疾病以外的疾病或异常者，建议用人 单位告知劳动者到医院进一步作相应检查或治疗。 （4）根据《职业健康检查管理办法》和《用人单位职业健康监护监督管理办法》等有关规定，结 合本单位存在的职业病危害因素的特点，建立和健全职业健康监护制度和职业病防治责任制，制定本 单位的职业健康监护工作计划。 （5）完善并定期充实职业健康监护档案，由专人负责管理，并按照规定的期限妥善保存。 （6）定期组织劳动者进行在岗期间的定期职业卫生培训，普及职业卫生知识，督促劳动者遵守职 业病防治法法律、法规、规章和操作规程，指导、监督劳动者正确使用职业病防护设备和个人使用的 职业病防护用品。 （7）定期对职业病危害接触人群进行职业健康监护，做好上岗前、在岗期间和离岗时的职业健 康检查，保护劳动者的身体健康。 48 DB52/T 1147—2016 12 附表 附表 1 B 超二（妇科）异常人员名单 序 性 体检号 年 姓名 号 工 危害因素 别 龄 部门 B超二 种 附表 2 B 超三（乳腺）异常人员名单 序 性 体检号 年 姓名 号 工 危害因素 别 龄 部门 B超三 种 附表 3 B 超一（腹部、前列腺）异常人员名单 序 性 体检号 年 姓名 号 工 危害因素 别 龄 部门 B超一 种 附表 4 病理室异常人员名单 序 性 体检号 年 姓名 号 工 危害因素 别 龄 部门 病理室 种 附表 5 耳鼻喉科异常人员名单 序 号 体检号 姓名 性 年 别 龄 危害因素 工 部门 耳鼻喉科 种 49 DB52/T 1147—2016 附表 6 放射科异常人员名单 序 性 体检号 年 姓名 号 工 危害因素 别 龄 部门 放射科 种 附表 7 肺功能异常人员名单 序 性 体检号 年 姓名 号 工 危害因素 别 龄 部门 肺功能 种 附表 8 妇科异常人员名单 序 性 体检号 年 姓名 号 工 危害因素 别 龄 部门 妇科 种 附表 9 口腔科异常人员名单 序 体检号 姓名 号 性 年 别 龄 危害因素 工 部门 口腔科 种 附表 10 内科异常人员名单 序 性 体检号 号 50 年 姓名 工 危害因素 别 龄 部门 种 内科 DB52/T 1147—2016 附表 11 尿常规异常人员名单 序 性 体检号 年 姓名 号 工 危害因素 别 龄 部门 尿常规 种 附表 12 生化室异常人员名单 序 性 体检号 年 姓名 号 工 危害因素 别 龄 部门 生化室 种 附表 13 心电图一异常人员名单 序 性 体检号 年 姓名 号 工 危害因素 别 龄 部门 心电图一 种 附表 14 血常规异常人员名单 序 性 体检号 年 姓名 号 工 危害因素 别 龄 部门 血常规 种 附表 15 一般情况异常人员名单 序 性 体检号 号 年 姓名 工 危害因素 别 龄 部门 一般情况 种 51 DB52/T 1147—2016 13 报告说明 职业健康体检目标疾病包括职业禁忌证及职业病。职业禁忌证是指劳动者从事特定职业或者接触 特定职业病危害因素时，比一般职业人群更易于遭受职业病危害和罹患职业病或者可能导致原有自身 疾病病情加重，或者在作业过程中诱发可能导致对他人生命健康构成危险的疾病的个人特殊生理或病 理状态。职业病是指企业、事业单位和个体经济组织等用人单位的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、 放射性物质和其它有毒、有害因素而引起的疾病。 根据《职业健康监护技术规范》（GBZ188）要求，您单位所接触职业危害因素目标疾病如下： 13.1 汞及其无机化合物 13.1.1 职业病 13.1.2 职业禁忌： 职业性慢性汞中毒,职业性急性汞中毒。 （1）中枢神经系统器质性疾病； （2）已确诊并仍需要医学监护的精神障碍性疾病； （3）慢性肾脏疾病。 13.2 硫化氢 13.2.1 职业病： 职业性急性硫化氢中毒。 13.2.2 职业禁忌： 中枢神经系统器质性疾病。 52 DB52/T 1147—2016 XXXX 年 XXXX 职业健康体检结果（ 序 体检 姓 性 年 身份证 危害因 工 部门 号 号 名 别 龄 号 素 人） 种 职业结 职业处 论 理意见 结果 53 DB52/T 1147—2016 报告签收函 一、根据《中华人民共和国职业病防治法》、《用人单位职业健康监护监督管理办法》和《职业健康 监护管理办法》等相关法律法规要求，并结合本报告结果和建议，用人单位应进一步落实职业健康监 护工作，保护劳动者健康。不得安排未经上岗前职业健康检查的劳动者从事接触职业病危害的作业； 不得安排有职业禁忌的劳动者从事其所禁忌的作业；对在职业健康检查中发现有与所从事的职业相关 的健康损害的劳动者，应当调离原工作岗位，并妥善安置；对未进行离岗职业健康检查的劳动者不得 解除或终止劳动合同。 二、劳动者对体检结果有知情权，用人单位应将检查结果如实告知劳动者本人。若用人单位因未将被 检者体检结论及相应的处理意见告知被检者而造成的后果由用人单位承担。 三、职业健康体检报告由用人单位体检负责人领取并按照规定妥善存档。 四、阅读并明白以上须知后签字领取报告。 报告签收人： 年 54 月 日 DB52/T 1147—2016 HD 附 录 J （资料性附录） 疑似职业病告知书（样件） 编号： 疑似职业病告知书 （单位）: 经我机构 年 月 （身份证号： □□□□ 日职业健康检查发现，劳动者： □□□□□□□□□□□□□□）为疑似职业病（ ）。建议您单位依法安排医改劳动 者到诊断机构就诊。 请及时通知劳动者本人，若因隐瞒造成的后果由您单位承担。劳动者也可依法要求用人单位申请 职业病诊断，或持职业史证明等相关材料自行申请职业病诊断。可受理职业病诊断申请的机构：用人 单位所在地、劳动者居住地或者劳动者户籍所在地依法取得职业病诊断资质的医疗卫生机构（包括用 人单位所在地或本人居住地的本县（区）、本县所在市和省的任何职业病诊断机构） 请您（或单位）将上述结果及时告知用人单位（或劳动者），医学观察或复查时请携带以下材料： ①劳动者者本人身份证；②职业健康体检报告（原件）；③住院医学观察者请务必携带由所在单位出 具的职业史、职业病危害接触史、既往史证明或当地的劳动人事争议仲裁委员会出具的仲裁书；④其 他相关资料（既往看病资料、动态胸片等）；⑤本次住院医学观察为进一步做好职业病诊断及职业病 鉴别诊断。 特此告知 年 月 日 签 收 人：用人单位、劳动者或代理人（签名）： 身份证号： 签收时间： 年 月 日 本告知书一式三份：○劳动者留存 ○用人单位留存 ○体检机构留存 55 DB52/T 1147—2016 IE 附 录 K （资料性附录） 疑似职业病报告单（样件） 疑似职业病报告单 编号： 患 者 姓名： 住址： 性别： 出生年月： 联系电话： 用人 单位 用人单位名称： 地址： 单位负责人： 联系电话： 发病 情况 疑似职业病名称： 首诊（或体检）时间： 发病时间： 医学 处理 意见 若劳动者疑患急性职业病，记录电话报告及转诊情况： 电话报告的卫生行政部门： 联系电话： 电话报告时间： 转诊医院名称： 转诊日期： 年 年 月 月 日 日 时 分 报告人（签名）： 联系电话： 经办医师（签名）： 报告单位（盖章）： 单位负责人： 报告人： 报告日期：_____年____月 ____日 注：本报告单一式三份，一份报卫生计生行政部门，一份报安全生产监督部门，一份报告单位存档。 56 DB52/T 1147—2016 JF 附 录 L （资料性附录） 职业健康检查报告领取协议（样件） 职业健康检查报告领取协议 甲方： 乙方： 甲方受（单位/个人） 报告。其中男 委托，领取 人，女 人，共计 年 月 日所做体检的团体或个人体检 人。 甲方承诺：甲方将严格按照中华人民共和国关于委托方与被委托方相关法律法规之规定履行义务。 甲方向乙方领取体检报告后认真履行被委托人职责，妥善保管委托人的体检报告，直到交至委托单位 或委托人手中，并严格保密受检人体检结果，尊重受检人隐私，决不泄露相关信息致使第三人知晓。 甲方若因个人原因有意或无意泄露、遗失、丢弃体检报告，造成受检单位或受检者精神、名誉、 财产、物质损失后果的，一切责任由甲方与委托人承担，乙方概不负责。 甲方代表（签字）： 身份证号： 联系电话： 乙方代表（签字）： 签订时间： 年 月 日 _________________________________ 57 DB52/T 1147-2016