9-基本医疗保险关系转移接续申请表.pdf

表 9：基本医疗保险关系转移接续申请表（参考样表） 编号：(省份)(统筹区)(年份)(第 XXXX 号) 参保人员信息 姓名 性别 年龄 身份证件号码 联系电话 □居民 户籍地址 户籍类型 □农业 □非农业 □台港澳 □外籍 联系地址 邮政编码 现参加的基本医疗保险类型 □职工医保 □城乡居民医保 □其他（请说明） 转出地医疗保障经办机构信息 机构名称 联系电话 机构地址 行政区划代码 邮政编码 申请人信息（若参保人办理，则不需填写） 姓名 联系地址 申请人（签字）： 身份证件号码 与参保人关系 联系电话 邮政编码 申请时间： 年 月 日