附件三：《常见办理事项申请材料一次性告知单》.xls

贵港市城镇职工一次性工亡补助金（含生活困 难, 预支50%确认）、丧葬补助金申报一次性 告知单 办理材料（若有变动以实际规定为准） 1 工伤保险死亡待遇申报表一份，需单位盖公章 属于职工因工外出期间发生事故死亡或者在抢险救灾 2 中下落不明第4个月起其亲属生活有困难的，由亲属提 出书面申请，原件1份 属职工因工外出期间发生事故死亡或者在抢险救灾中 3 下落不明被人民法院宣告死亡的，提供：人民法院判 决书，复印件1份 属于停工留薪期内因工伤死亡的，提供记载死亡原因 的死亡证明（通过基本证照凭证核验，未能获取的， 4 还需提供公安机关、人民法院、医疗机构出具的死亡 证明），验原件 一级至四级伤残人员停工留薪期满后死亡的，提供死 亡证明（通过基本证照凭证核验，未能获取的，还需 5 提供公安机关、人民法院、医疗机构、民政部门出具 的死亡证明、火化证明或户口注销证明），验原件 贵港市城镇职工供养亲属抚恤金申报一次性告知单 办理材料（若有变动以实际规定为准） 1 工伤保险死亡待遇申报表一份，需单位盖公章 供养人社会保障卡或者居民身份证，验原件。 A. 供养配偶的，需提供： （1）配偶社会保障卡或居民身份 证，验原件； （2）配偶无领取城镇职工基本养老保险待遇的证 明（通过内部核查， 如未能获取，参保人需提交）； （3）能 够证明夫妻关系的户口簿、结婚证或公证机关、司法机关出具的 公证书（通过基本证照凭证核验，如未能获取的，需提交），验 原件。 B. 供养子女的，需提供： （1）社会保障卡或居民身份证， 2 验原件； （2）能够证明与子女关系的户口簿、出生医学证明或 公证机关、司法机关出具的公证书（通过基本证照凭证核验，未 能获取的需提交）， 验原件。 C. 供养父母的，需提供： （1）居民身份证，验原件； （2 ）无领取城镇职工基本养老保险待遇的证明，原件 1 份（通过 内部核查，如未能获取的需提交）； （3）申请为被供养人所生 子女或收养子女情况个人承诺书（为孤寡老人的，可免提交）。 能够证明直系亲属关系的户口簿、结婚证或者公证机关、 3 司法机关出具的公证书（通过基本证照凭证核验，如未能 获取的，需提交），验原件 4 供养人签订依靠工亡职工生前主要生活来源承诺书。 5 1.审核查询电话：4571089。 2.发放情况查询电话：4576329。 3.转帐情况查询财务电话：4506309 二楼204房 供养亲属为孤寡老人或者孤儿的，需提供民政部门的证明 ，原件1份。 1.审核查询电话：4571089。 2.发放情况查询电话：4576329。 3.转帐情况查询财务电话：4506309 二楼204房 贵港市城镇职工工伤医疗费用申报一次性告知单 贵港市城镇职工工伤医疗费用申报一次性告知单 若有变动，以实际规定为准 若有变动，以实际规定为准 1 工伤保险医疗（康复）费用申报表一份（盖单位公章） 门诊医疗费用发票的，原件1份（定点医 2 疗机构就诊）特别提示：发票原件盖章不 原件姓名、年 清晰者需要重新盖章！ 龄、金额、日 3 与发票日期对应的门诊病历，复印件1份 期等相关信息 4 与发票对应的门诊费用清单，原件1份 办理材料 要一致，分别 有医院章，章 5 门诊检查报告单，原件1份 盖得不清晰者 6 住院医疗费用发票，原件1份 需要重新盖章 7 与发票对应的住院医疗费用清单，原件1 ！ 份 8 出院小结或出院记录，原件1份 （1）交通事故：交通事故民事赔偿调解书原件 暴力伤害：以上第1-8项（若有公安机关出具的遭受暴力 （2） 伤害证明，可出示原件审核） 涉及第三人 （3）法院判决的：提供民事判决书或民事调解书，复印件1份 （4）涉及第三方责任的：以上第1-8项 1.审核查询电话：4571089。 2.发放情况查询电话：4576329。 3.转帐情况查询财务电话：4506309 二楼204房 办 理 材 料 1 工伤保险医疗（康复）费用申报表一份（盖单位公章） 门诊医疗费用发票的，原件1份（定点医疗机 2 构就诊）特别提示：发票原件盖章不清晰者需 原件姓名、年 要重新盖章！ 龄、金额、日 3 与发票日期对应的门诊病历，复印件1份 期等相关信息 4 与发票对应的门诊费用清单，原件1份 要一致，分别 有医院章，章 5 门诊检查报告单，原件1份 盖得不清晰者 6 住院医疗费用发票，原件1份 需要重新盖章 ！ 7 与发票对应的住院医疗费用清单，原件1份 8 出院小结或出院记录，原件1份 （1）交通事故：交通事故民事赔偿调解书原件 涉 暴力伤害：以上第1-8项（若有公安机关出具的遭受暴力伤害 及 （2） 证明，可出示原件审核） 第 三 （3）法院判决的：提供民事判决书或民事调解书，复印件1份 人 （4）涉及第三方责任的：以上第1-8项 1.审核查询电话：4571089。 2.发放情况查询电话：4576329。 3.转帐情况查询财务电话：4506309 二楼204房 城镇职工工伤伤残待遇申领（一次性伤残补助金 、 伤残津贴和生活护理费）待遇申报一次性告知 单 城镇职工一次性工伤医疗补助金待遇申报一次性告 知单 （若有变动以实际规定为准） （若有变动以实际规定为准） 办 理 材 料 1 工伤保险伤残待遇申报表一份（盖单位公章） 2 劳动能力鉴定费发票(人力资源和社会保障局开 具的伤残等级鉴定评审票据) 1.审核查询电话：4571089。 2.发放情况查询电话：4576329。 3.转帐情况查询财务电话：4506309 二楼204房 办 理 材 料 1 工伤保险伤残待遇申报表一份（盖单位公章） 2 用人单位解除劳动、聘用合同证明或公务员和参 照公务员法管理人员辞去公职的批文 3 个人申领的，提供居民身份证，验原件； 委托他人代办，提供委托书及委托人、代办人双 方的居民身份证，验原件 1.审核查询电话：4571089。 2.发放情况查询电话：4576329。 3.转帐情况查询财务电话：4506309 二楼204房 必 要 材 料 工伤认定申请一次性告知单 工伤认定申请一次性告知单 办理材料（若有变动以实际规定为准）（第1页） 办理材料（若有变动以实际规定为准）（第2页） 1 工伤认定申请表原件1份 在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡的,提交死亡证明原件1份; 7 在工作时间和工作岗位，突发疾病在48 小时之内经抢救无效死 亡的,提交医疗机构的抢救记录原件1份和死亡证明原件1份； 劳动关系或事实劳动关系的有效证明原件1份（包括劳动合同； 工资支付凭证或记录【职工工资发放花名册】、缴纳各项社会保 2 险费的记录；用人单位向劳动者发放的“工资证”、“服务证” 等能够证明身份的证件；劳动者填写的用人单位招工招聘“登记 表”、“报名表”等招用记录；考勤记录；其他劳动者的证言等 ）； 受伤害职工的居民身份证原件1份（申请人为受伤害职工近亲属 3 的，还需提供本人居民身份证原件1份供核查近亲属关系。如证 照库无法核查到相关信息，则需现场填写近亲属关系承诺书）； 受到交通事故伤害的，提交公安机关交通管理、交通运输、铁道 8 等部门或司法机关，以及法律、行政法规授权组织出具的相关法 律文书原件1份 其 他 情 况 工作外出期间由于工作原因受到伤害的，提交公安机关对该事件 9 的定性证明或其他有效法律文书原件1份；发生事故下落不明需 认定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的法律文书原件1份； 4 医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或职业病诊断鉴定书）原 件1份； 10 5 证人的证言材料原件1份，证人居民身份证原件1份（不方便提供 身份证原件的，可提交复印件1份） 属于因战、因公负伤致残的退役军人，旧伤复发的，提交《中华 11 人民共和国残疾军人证》原件1份以及医疗机构对旧伤复发的诊 断证明原件1份； 其 受到意外伤害的,提交公安机关的证明、人民法院的判决书或者 他 6 情 其他有效证明原件1份 况 区直单位申请电话：4560719；港北区申请电话：4206206； 港南区申请电话：4571727；覃塘区申请电话：4861316； 桂平市申请电话：3327328；平南县申请电话：7860576。 劳动能力鉴定办理窗口：社保大厅A区5号窗口，电话：4203211 12 在抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,提交 事发地县级以上人民政府有关部门出具的决定材料原件1份; 在单位举办的文体活动中受伤害的，提交用人单位举办文体活动 的方案在工作时间和工作岗位。