朔州市医保经办服务指南.docx

朔州市医保 经办服务办事指南 （ 2020 版） 1111 目 录 医疗保险参保登记 ……………………………………………‥‥（1） 单位基本医疗保险参保（注销）登记………………………… （1） 职工基本医疗保险参保登记 …………………………………… （3） 城乡居民基本医疗保险参保登记……………………………… （5） 单位参保信息变更登记 …………………………………………（7） 职工参保信息变更登记 …………………………………………（9） 医疗保险关系转移接续 …………………………………………（11） 医疗保险关系转出…………………………………………‥… （11） 医疗保险关系转入………………………………………………（14） 参保缴费信息查询…………………………………………………（16） 单位参保缴费信息查询…………………………………………（16） 个人参保缴费信息（个人权益记录）查询……………………（18） 异地就医备案………………………………………………………（20） 异地就医备案……………………………………………………（20） 转外就医备案…………………………………………………… (23) 门诊大额疾病待遇审批…………………………………………… (25) 门诊慢性（大额）疾病申报…………………………………… (25) 谈判药品（特药）待遇审批 …………………………………… (27) 医疗保险个人账户一次性支付……………………………………（30） 参保地就医购药直接结算…………………………………………（33） 1111 医疗费用手工报销………………………………………………… (35) 住院医疗费用手工（零星）报销……………………………… (35) 门（急）诊医疗费用手工报销………………………………… (37) 生育保险待遇 ………………………………………………………(40) 生育医疗费结算………………………………………………… (40) 生育津贴申领…………………………………………………… (43) 协议定点医药机构…………………………………………………（46） 新增医保定点医药机构…………………………………………（46） 附件 1：服务质量及满意度测评…………………………………（50） 附件 2：朔州市医疗保险经办机构联系方式 ……………………（51） 医疗保险参保登记 单位基本医疗保险参保（注销）登记 一、事项名称 单位基本医疗保险参保登记 二、服务对象 参保单位 三、办理方式 现场办理：医疗保险经办机构窗口 四、办理流程 1.单位向医疗保险经办机构申报； 2.医疗保险经办机构受理办结。 五、申办材料 1.《统一社会信用代码证书》、单位批准成立的文件复印件 （加盖单位公章）； 2.参保人员花名册（加盖单位公章）； 3.《基本医疗保险单位参保信息登记表》（加盖单位公章）。 1 六、办理时限 5 个工作日 七、监督电话 18534979665 八、查询方式 现场查询或电话查询（后附各经办机构联系方式） 单位基本医疗保险参保（注销）登记办事流程图 开始 1.《统一社会信用代码 证书》、单位批准成立的 文件复印件 当场退回材料，并一 2.参保人员花名册 次性告知需补齐的 现场提交材料 材料 3.《基本医疗保险单位 参保信息登记表》（加 盖单位公章） 材料不齐全 受理审核 2 审核通过 结束 职工基本医疗保险参保登记 一、事项名称 职工基本医疗保险参保登记 二、服务对象 参保职工、灵活就业人员 3 三、办理方式 现场办理：医疗保险经办机构窗口 四、办理流程 1.单位（灵活就业人员）向医疗保险经办机构申报； 2.医疗保险经办机构受理。 五、申办材料 （一）单位职工 1.职工基本医疗保险参保人员名单，用工手续复印件（加盖 单位公章），工资表复印件； 2.《职工基本医疗保险参保登记表》（加盖单位公章）； 3.公有制单位之间人员调动需填写《城镇职工医疗保险参保 人员调动变更表》，调出调入单位均加盖公章。 （二）灵活就业人员 1.身份证复印件； 2.《职工基本医疗保险参保登记表》。 六、办理时限 单位职工 5 个工作日，灵活就业人员即时办理 七、监督电话 18534979665 八、查询方式 4 现场查询或电话查询（后附各经办机构联系方式） 职工基本医疗保险参保登记办事流程图 开始 1.职工基本医疗保险 参保人员名单 当场退回材料， 并一次性告知需 补齐的材料 2.用工手续复印件加 盖单位公章、工资表 现场提交材料 3.《职工基本医疗保 险参保登记表》（加盖 单位公章） 审核不通过 材料不齐全 受理审核 结束 审核通过 5 告知不通过原因 并退回材料 城乡居民基本医疗保险参保登记 一、事项名称 城乡居民基本医疗保险参保登记 二、服务对象 参保居民 三、办理及流程 1.集中代收：村（居）委会、社区医院、商业银行、学校等 协办人员集中代收。 2.银行批扣：参保人员与银行、银行与税务部门分别签订双 方协议，缴费人将保费预存至签订协议的账户内，通过银行扣款 6 完成缴费。 3.自行缴费：缴费人选择自行申报缴费的，可以通过税务部 门协作的商业银行开发的收缴 App 自行完成缴费；也可使用该商 业银行卡或现金，通过其网点自助机或柜台办理缴费。 四、申办材料 1.有效身份证件 2.《城乡居民基本医疗保险参保登记表》 五、办理时限 及时办结（按自然年度缴费，当期缴纳下期费款，集中征缴 期为每年 9 月至 12 月）。 六、监督电话 18534979665 七、查询方式 电话查询，现场查询（后附各经办机构联系方式）。 7 城乡居民医保参保登记办事流程图 开始 集中代收 自行缴费 申请 审核 缴费 打印凭证 结束 8 银行批扣 单位参保信息变更登记 一、事项名称 单位信息变更登记 二、服务对象 单位名称、住所（地址）、单位类型、隶属关系、法人等信 息变更的参保单位 三、办理方式 现场办理：医疗保险经办机构窗口 四、办理流程 1.单位向医疗保险经办机构申报变更登记； 2.医疗保险经办机构受理。 五、申办材料 1.《基本医疗保险参保单位信息变更登记表》； 2.根据变更事项提供对应辅助材料。 六、办理时限 9 即时办结 七、监督电话 18534979665 八、查询方式 现场查询或电话查询（后附各经办机构联系方式） 单位参保信息变更登记办事流程图 开始 1. 《 基 本 医疗保险参保 单位信息变更 登记表》； 当场退回材料， 并一次性告知 需补齐的材料 现场提交材料 10 2. 根 据 变 更事项提供对 应辅助材料。 材料不齐全 审核不通过 受理审核 告知不通过原因 并退回材料 结束 职工参保信息变更登记 —、事项名称 职工参保信息变更登记 二、 服务对象 11 因姓名、性别、身份证号、出生日期等关键信息事项发生变 更的参保职工。 三、 办理方式 现场办理：医疗保险经办机构窗口 四、 办理流程 1. 参保单位（灵活就业人员）向医保中心申报变更登记； 2. 医保中心受理审核办理。 五、 申办材料 1. 《基本医疗保险职工参保信息变更登记表》 ； 2. 有效身份证件等关键信息必要的对应辅助材料。 六、 办理时限 即时办结 七、 监督电话 18534979665 八、查询方式 现场查询或电话查询（后附各经办机构联系方式） 12 职工参保信息变更登记办事流程图 开始 1.《基本医疗 保险职工参保 信息变更登记 表》； 2.有效身份证 件等关键信息 必要的对应辅 助材料。 当场退回材料， 并一次性告知 需补齐的材料 现场提交材料 材料不齐全 审核不通过 受理审核 告知不通过原因 并退回材料 结束 13 医疗保险关系转移接续 医疗保险关系转出 一、事项名称 医疗保险关系转出 二、服务对象 参保职工 三、办理方式 现场办理：医疗保险经办机构窗口 14 四、办理流程 参保人在原参保地医保经办机构办理基本医疗保险停保手 续后，可申请医疗保险关系转出。 1.原参保地医保经办机构出具《基本医疗保险参保凭证》； 2.新参保地医保经办机构接收《基本医疗保险参保凭证》后， 出具《基本医疗保险转移接续联系函》； 3.原参保地医保经办机构收到《基本医疗保险转移接续联系 函》后，出具《基本医疗保险转移类型变更信息表》； 4.原参保地医保经办机构按规定为参保人办理个人账户资 金划转或提取手续。 五、申办材料 有效身份证件或社保卡 六、办理时限 30 个工作日 七、监督电话 18534979665 八、查询方式 现场查询或电话查询（后附各经办机构联系方式） 15 16 医疗保险关系转出办事流程图 开始 1、身份证或社会保障卡， 用于打印《基本医疗保险 参保凭证》（简称《参保凭 证》； 2、办理转移的人员需要提 供《联系函》，可申请通过 邮寄方式提供。 申请人申请 审核不通过 告知不通过原因 受理审核 并退回材料 审核通过 原参保地打印《参保凭证》 新参保地收到《参保凭证》 出具《联系函》 17 原参保地收到《联系函》出具《基 本医疗保险转移类型变更信息表》 结束 医疗保险关系转入 一、事项名称 医疗保险关系转入 二、服务对象 参保职工 三、办理方式 现场办理：医疗保险经办机构窗口 四、办理流程 参保人在新参保地办理参保缴费手续后，可申请办理医疗保 险关系转入手续。 18 1.原参保地医保经办机构出具《基本医疗保险参保凭证》； 2.新参保地医保经办机构接收《基本医疗保险参保凭证》后， 开具《基本医疗保险转移接续联系函》； 3.原参保地医保经办机构收到《基本医疗保险转移接续联系 函》后，出具《基本医疗保险转移类型变更信息表》； 4.新参保地医保经办机构按规定为参保人办理转入手续。 五、申办材料 有效身份证件或社保卡 六、办理时限 30 个工作日 七、监督电话 18534979665 八、查询方式 现场查询或电话查询（后附各经办机构联系方式） 医疗保险关系转入办事流程图 19 开始 1、原参保地出具的 《基本医疗保障参 保凭证》 2、原参保地出具的 《参保人员基本医 疗保险类型变更信 息表》 申请人申请 受理审核 审核不通过 新参保地收到原参保地出具的《参 保凭证》后，即时出具 《基本医疗保险转移接续联系函》 原参保地收到《基本医疗保险转移接 续联系函》后，出具 《参保人员基本医疗保险类型变更 信息表》 新参保地办理医保关系转入手续 20 告知不通过原因 并退回材料 结束 参保缴费信息查询 单位参保缴费信息查询 一、事项名称 单位参保缴费信息查询 二、服务对象 参保单位 三、办理方式 现场办理：医疗保险经办机构窗口 四、办理流程 参保单位根据查询内容现场办理 五、申办材料 1.单位有效证明文件 2.需查询缴费信息的人员名单 六、办理时限 即时办结 21 七、监督电话 18534979665 八、查询方式 现场查询或电话查询（后附各经办机构联系方式） 单位参保缴费信息查询办事流程图 开始 1. 单位有效证明 2. 需提供开具证明缴费 人员的名单 申请人现场申请 审核通过 不通过 受理审核 告知不通过原因 并退回材料 即时打印 《单位医疗保险参保缴 费证明》 22 结束 个人参保缴费信息（个人权益记录）查询 一、事项名称 个人参保缴费信息（个人权益记录）查询 二、服务对象 23 参保职工、参保居民 三、办理方式 现场办理：医疗保险经办机构窗口 四、办理流程 个人持有效身份证件或社会保障卡通过医保服务窗口查询 打印参保缴费证明（个人权益记录）。 五、申办材料 有效身份证件或社保卡 六、办理时限 即时办结 七、监督电话 18534979665 八、查询方式 现场查询或电话查询（后附各经办机构联系方式） 24 个人参保缴费信息（个人权益记录） 查询办事流流程图 开始 身份证或社 会保障卡 申请人现场申请 不通过 受理 查询告知 结束 25 告知不通过 原因并退回 材料 异地就医登记备案 异地就医备案 一、事项名称 异地就医备案 二、服务对象 1.异地安置退休人员 2.异地长期居住人员 3.常驻异地工作人员 三、办理方式 26 1.现场办理：医疗保险经办机构窗口； 2.线上办理：“山西医保”微信公众号、国家异地就医备案 微信小程序或手机 APP。 四、办理流程 1.参保人或单位通过医保大厅或线上向医疗保险经办机构 申报； 2.医疗保险经办机构受理审核，对材料不全的，一次性告知 需补齐的材料； 3.通过线上提交材料后，经审核符合条件的，手机端反馈结 果。 五、申办材料 1.异地安置人员需提供安置居住地户口本（首页和本人页） 及复印件； 2.异地长期居住人员需提供有效的居住地居住证（暂住证） 复印件或居住地居（村）委会证明原件； 3.常驻异地工作人员需提供参保单位开具的有效证明（加盖 公章）原件； 4.首次办理还需提供身份证或社保卡复印件。 六、办理时限 即时办结 27 七、监督电话 18534979665 八、查询方式 现场查询或电话查询（后附各经办机构联系方式） 28 异地就医备案流程图 1.异地安置人员需提供安 置居住地户口本（首页和 本人页）及复印件； 开始 2.异地长期居住人员需提 供有效的居住地居住证 （暂住证）复印件或居住 地居（村）委会证明原件； 现场办理或线上办理 不予备案 上传， 材料不全 受理 并告知原 因 资料齐全，系统登记备案 上传 结束 29 3.常驻异地工作人员需提 供参保单位开具的有效证 明（加盖公章）原件； 转外就医备案 一、事项名称 转外就医备案 二、服务对象 到统筹区以外住院就医的参保职工和参保居民 三、办理方式 1.现场办理：医疗保险经办机构窗口 2.网上办理：山西医保微信公众号、国家异地就医备案微信 小程序或手机 APP。 四、办理流程 1.参保人持社保卡在医疗保险经办机构窗口办理转市外就 医登记备案手续，转往就医地基本医保定点医疗机构住院。 30 2.参保人通过网上申请，医保工作人员审核通过后，予以备 案。 五、申办材料 社会保障卡、《异地就医登记备案表》 六、办理时限 现场办理的，即时办结；网上办理的，2 个工作日。 七、监督电话 18534979665 八、查 询 方 式 山 西 医 保 微 信 公 众 号 平 台 ，电 话 查 询 或 现 场 查 询（ 后 附各经办机构联系方式） 转外就医备案流程图 开始 31 参保人到医保经办窗口 办理 参保人通过网上申请 办理 系统登记备案上传 结束 门诊大额疾病待遇申请 32 门诊慢性（大额）疾病申报 一、事项名称 门诊慢性（大额）疾病申报 二、服务对象 参保职工、参保居民 三、办理方式 现场办理：医疗保险经办机构窗口 四、办理流程 1.参保人员持申请表，社保卡（或身份证）、住院病历复印 件等材料到参保地医保经办机构申报； 2.医保经办机构定期组织专家鉴定。 五、申办材料 1.《朔州市基本医疗保险门诊慢性疾病待遇申请表》； 2.近两年内在二级及以上医疗机构出具的住院病历复印件 （加盖医疗机构印章）、诊断证明、相关疾病化验检查单； 3.社保卡或身份证复印件。 六、办理时限 33 定期办结(每半年认定一次) 七、监督电话 18534979665 八、查 询 方 式 现场查询或电话查询（后附各经办机构联系方式） 门诊慢性（大额）疾病申报流程图 1. 近两年内在二级及 以上医疗机构的住院病 历复印件、诊断证明、 检测检验单； 开始 参保人员向参保地医保经办机构 现场申报 2. 《朔州市基本医疗 保险门诊慢性病申请 表》； 3. 社保卡或身份证复 印件。 材料不符的， 一次性告知， 当场退回 受理审核 鉴定不通过 经办机构定期通知申请人到指定医院 检查，专家认定 34 告知不通过 原因并退回 材料 鉴定通过，公示 公示有异议， 重新认定 公示无异议，录入系统， 发放《慢性病手册》 办结 谈判药品（特药）待遇审批 —、事项名称 谈判药品（特药）待遇审批 二、 服务对象 参保职工、参保居民 三、 办理方式 35 具有资质的医院办理 四、 办理流程 1. 个人申请； 2. 有资质的医院医保管理部门受理； 3. 填写《朔州市基本医疗保险谈判药品使用申请表》 （医院 领取），责任医师审定； 4. 医院医保科及时复核； 5. 医院医保科按月送医保中心复核材料是否齐全，并备案通 过。 五、 申办材料 1.住院（门诊）病历复印件、诊断建议（证明）、影像报告、 特殊化验指标报告单（其中使用抗肿瘤靶向药物的患者，以基因 检测结果为指征的，因提交具备基因检测技术资质医疗机构出具 的基因检测报告单），以上肿瘤需加盖住院或诊断化验医疗机构 印章； 2.社保卡。 六、 办理时限 30 个工作日 七、 监督电话 18534979665 36 八、办理进度査询 医 院 医 保 科 或 医 保 中 心 现 场 查 询 或 电 话 查 询（ 后 附 各 经办机构联系方式） 37 谈判药品（特药）待遇审批办事流程图 开始 参保人员向有资质的医 疗机构申报 1.住院（门诊）病历复印件、诊 断建议（证明）、影像报告、特 殊化验指标报告单（其中使用抗 肿瘤靶向药物的患者，以基因检 测结果为指征的，因提交具备基 因检测技术资质医疗机构出具 的基因检测报告单），以上肿瘤 需加盖住院或诊断化验医疗机 构印章； 2.社保卡。 材料不符的， 一次性告知， 当场退回 受理审核 审核不通过 责任医师审核确认 38 告知不通过 原因并退回 材料 医院医保科复核、盖章 医保中心复核、备案 办结 医疗保险个人账户一次性支付 一、事项名称 医疗保险个人账户一次性支付 二、服务对象 死亡、省外异地安置退休人员、长期驻外省工作人员，出国 （境）定居（工作）人员、离境的外国人或港澳台人员等终止医 疗保险关系的参保职工 39 三、办理方式 现场办理：医疗保险经办机构窗口 四、办理流程 1.参保人（代办人）持有效身份证件或社会保障卡，银行借 记卡，现场向医疗保险经办机构提交申请； 2.医疗保险经办机构审核； 3.符合规定的，办理个人帐户资金支付手续。 五、申办材料 1.《职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表》； 2.本人（代办人）有效身份证、社保卡复印件，银行借记卡； 非本人办理，需提供代办人身份证明资料； 3.跨省异地安置退休人员须提供居住地户籍证明（户口本 等）；长期驻外省工作人员须提供由派出单位出具的长期驻外省 工作证明等；出国（境）定居（工作）人员、离境的外国人或港 澳台人员等终止基本医疗保险关系的人员须提供相关身份证明 材料、解除劳动合同协议等证明材料。 六、办理时限 30 个工作日 七、监督电话 18534979665 40 八、查询方式 现场查询或电话查询（后附各经办机构联系方式） 41 医疗保险个人账户一次性支付办事流流程图 1. 身份证或社会保障卡（银行卡）； 开始 2.《职工基本医疗保险个人账户一次 性支取申请表》； 3.跨省异地安置退休人员须提供居住 地户籍证明（户口本等）；长期驻外省 工作人员须提供由派出单位出具的长 期驻外省工作证明等；出国（境）定居 （工作）人员、离境的外国人或港澳台 人员等终止基本医疗保险关系的人员 须提供相关身份证明材料、解除劳动合 同协议等证明材料 申报 当场退回材 材料不全 料并一次性 告知需补齐 的材料 审核不通过 受理审核 告知不通过原因 并退回材料 材料齐全 办理医保个人账户 支取手续 42 结束 参保地就医购药直接结算 一、事项名称 参保地就医购药直接结算（本地业务） 二、服务对象 参保职工、参保居民 三、办理方式 持社会保障卡在参保地定点医药机构就诊，直接结算 四、办理流程 参保人员在定点医药机构就医购药，持社会保障卡或医保电 43 子凭证直接结算。 五、申办材料 无 六、办理时限 即时办结 七、监督电话 18534979665 参保地就医持卡即时结算办事流程图 44 开始 参保人持社会保障卡或医保电子 凭证在定点医药机构就医 持社会保障卡直接联网结算 个人只需缴纳本人应负担 费用 结束 45 医疗费用手工报销 住院医疗费用手工（零星）报销 一、事项名称 参保人员住院医疗费用手工（零星）报销 二、服务对象 参保职工、参保居民 三、办理方式 现场办理：医疗保险经办机构窗口 四、办理流程 1.参保人或单位持报销材料向医保经办机构申报； 2.医保经办机构受理审核，对材料不全的，一次性告知需补 齐的材料。 五、申办材料 1.住院医疗费用：住院收据（盖章）、费用汇总清单（盖章）、 住院和出院证或诊断建议和出院诊断建议等、病历复印件（盖 章）； 46 2.报销人激活金融功能的社保卡复印件； 3.急诊转住院的急诊费用：急诊病历复印件（盖章）、急诊 收据（盖章）。 六、办理时限 30 个工作日 七、监督电话 18534979665 八、查 询 方 式 现场查询或电话查询（后附各经办机构联系方式） 住院医疗费用手工（零星）报销流程图 开始 1. 住院医疗费用：住院 收据（盖章）、费用汇总 清单（盖章）、病历复印 件（盖章）； 2. 报销人激活金融功能 的社保卡复印件； 参保人或单位持报销材料 向经办窗口申报 47 3.急诊转住院的急诊费 用：急诊病历复印件（盖 章）、急诊收据（盖章）。 资料不全或不 属于医保报销 初审材料是否齐全 当场退回材料。 资料不全，一 次性告知需补 齐的材料 受理 审核、结算、拨付 结束 门（急）诊医疗费用手工报销 —、事项名称 门（急）诊医疗费用手工报销 48 二、 服务范围 1.参保人员门诊急诊抢救留观并收入院，其住院前留观 7 日 内的费用； 2.参保人员急救、抢救无效死亡的门诊医疗费用； 3.参保人员符合使用特药规定，经审核备案的特药费用。 三、 办理方式 现场办理：医疗保险经办机构窗口 四、 办理流程 1.参保人或单位持报销材料向医保经办机构申报； 2.医保经办机构受理审核，对材料不全的，一次性告知需补 齐的材料。 五、 申办材料 （一）急诊费用报销 1.收费票据及收费明细； 2.“死亡证”或“火化证”复印件，或社区（村委）出具的 死亡证明； 3.门诊（急诊抢救、留观）病历； 4.出院证或出院结算票据（急诊抢救留观未记入住院费用的 提供）； 5.社保卡复印件。 49 （二）特药报销 1.收费票据及收费明细； 2.处方底方； 3.《基本医疗保险谈判药品使用申请表》； 4.社保卡复印件。 六、 办理时限 30 个工作日。 七、监督电话 18534979665 八、办理进度查询 现场查询或电话查询（后附各经办机构联系方式） 50 门（急）诊医疗费用手工报销办事流程图 急诊费用报销： 1.收费票据及收费明细； 开始 2.“死亡证”或“火化证”复印 件，或社区（村委）出具的死亡 证明； 3.门诊（急诊抢救、留观）病历； 参保人或单位持报销材 料向经办窗口申报 4.出院证或出院结算票据（急诊 抢救留观未记入住院费用的提 供）； 特药报销： 当场退回材料。 资料不全，一次 性告知需补齐 的材料 资料不全或不 属于医保报销 1.收费票据及收费明细； 2.处方底方； 51 3.《基本医疗保险谈判药品使 用申请表》； 初审材料是否齐全 受理 审核、结算、拨付 结束 生育保险待遇 生育医疗费结算 52 一、事项名称 生育医疗费结算 二、服务对象 参保职工在异地住院或未开通直接结算的本地医疗机构因 生育、计划生育（不含产前检查，产前检查定额支付）发生的住 院、门诊费用。 三、办理方式 现场办理：医疗保险经办机构窗口 四、办理流程 1.参保单位或个人向医保经办机构提交申办材料； 2.医保经办机构受理、审核、结算、拨付。 五、申办材料 1.住院或门诊收据（盖章）、费用汇总明细（盖章）、病历复 印件（盖章）、住院和出院证（或诊断建议书）； 2.出生医学证明复印件； 3.以男职工报销：《结婚证》复印件、《承诺书》； 4.社保卡（或身份证和银行卡）复印件； 5.《朔州市城镇职工生育待遇结算申请表》； 6.单位银行账户信息。 53 六、办理时限 30 个工作日。 七、监督电话 18534979665 八、查 询 方 式 现场查询或电话查询（后附各经办机构联系方式） 54 生育医疗费（手工）结算办事流程 开始 1.住院或门诊收据（盖章）、费 用汇总明细（盖章）、病历复印 件（盖章）、出院证（诊断建议 书）； 2.出生医学证明复印件； 参保人或单位持报销材料 向经办窗口申报 3.以男职工报销：《结婚证》复 印件、《承诺书》； 4.社保卡（或身份证和银行卡） 复印件； 5.《朔州市城镇职工生育待遇 结算申请表》 55 6.单位银行账户信息。 当场退回材料。资 料不全，一次性告 知需补齐的材料 资料不全或不 属于医保报销 初审材料是否齐全 受理 审核、结算、拨付 结束 生育津贴申领 一、事项名称 生育津贴申领 二、服务对象 56 符合条件的参保职工 三、办理方式 现场办理：医疗保险经办机构窗口 四、办理流程 1.参保单位向医疗保险经办机构提交申办材料； 2.医疗保险经办机构受理、审核、结算； 3.符合规定的发至用人单位银行账户。 五、申办材料 1.医疗费用在定点医疗机构直接结算，仅办理生育津贴申领 的提供：医院生育保险费用结算单（盖章）、有效身份证件或社 会保障卡。 2.一并办理生育医疗费用结算和生育津贴申领的，按照“生 育医疗费用结算”项目提供申办材料。 3.因工作调动劳动关系转移的，提供原参保地参保证明。 4.《朔州市城镇职工生育待遇结算申请表》； 5.单位银行账户信息。 六、办理时限 20 个工作日。 七、监督电话 57 18534979665 八、查询方式 现场查询或电话查询（后附各经办机构联系方式） 58 生育津贴申领办事流程图 1.仅办理生育津贴申领的提 供：医院生育保险费用结算单 （盖章）、有效身份证件或社 会保障卡。 开始 提交申办材料 当场退回材料。 资料不全，一次 性告知需补齐 的材料 2.一并办理生育医疗费用结 算和生育津贴申领的，按照 “生育医疗费用结算”项目提 供申办材料。 3.因工作调动劳动关系转移 的，提供原参保地参保证明。 4.《朔州市城镇职工生育待 遇结算申请表》； 否 初审材料是否齐全 是 受理 59 5.单位银行账户信息。 核算、拨付 结束 协议定点医药机构 新增医保定点医药机构 一、事项名称 新增医保定点医药机构 60 二、服务对象 朔州市和各县（市、区）经相关部门审批设立的医疗机构、 零售药店 三、办理方式 现场办理、网上传输材料办理 四、办理流程 1、医药机构按照相关要求准备资料并填报基本医疗保险定 点医药机构申请书，保证材料真实性及服务诚信承诺； 2.受理评估：医保经办机构业务科室对申报提交材料进行初 审-复审，对于材料齐全的，经办机构组织专家开展评估； 3.协商谈判：经办机构组织完成评估符合条件的医药机构进 行协商谈判； 4.社会公示：拟新增定点医药机构名单在医保门户网站公示 7 个工作日； 5.签订协议：与公示合格的医药机构办理医保信息联网手续 并签订服务协议，逾期未行办理的医疗机构视同自动放弃。 新增定点医药机构应遵循真实申报、信守承诺原则，以满足 医保经办机构智能监控管理要求作为申报核心条件。医保部门加 强事中事后监管，经对定点医药机构实施核查中存在虚报信息、 因违法违规行为造成社会影响的，以及被相关行业部门处理的医 61 药机构将取消当次定点申报资格，并在三年内不予受理。 五、网报材料 1.申请新增定点医疗机构资料清单： （1）基本医疗保险定点医疗机构申请书一式两份； （2）《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件、营利性医 疗机构提供《营业执照》副本原件及复印件； （3）医护人员资格证书、执业证书原件及复印件；《大型 医疗仪器设备许可证》原件及复印件； （4）内部管理各项主要规章制度和从业人员参加社会保险 的有关证明； （5）上年度医疗机构基本情况书面材料（包含上年度门诊 人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率等医疗 机构运营情况，人员编制、定编床位数和实际开设床位数、各类 专业技术人才配置情况、专科技术特色等基本情况）； （6）房屋产权证明或房屋租赁协议原件及复印件（公立医 院除外）； （7）医疗机构医保定点服务资格承诺书。 2.申请新增定点零售药店资料清单： 62 （1）基本医疗保险定点零售药店申请书一式两份； （2）《药品经营许可证》、《营业执照》的副本原件及复印件； 《药品经营质量管理规范（GSP）认证书》原件及复印件；药品 零售连锁门店应提供总部《药品经营质量管理规范（GSP）认证 书》原件及复印件； （3）《执业药师资格证书》原件及复印件；药师以上药学技 术人员职称证明材料原件及复印件； （4）内部管理各项主要规章制度和从业人员参加社会保险 的有关证明； （5）上年度业务收支情况，药品经营品种和药品进销清册； （6）房屋产权证明或房屋租赁协议原件及复印件； （7）零售药店医保定点服务资格承诺书。 六、办理时限 动态申报、按期受理 七、监督电话 18534979665 八、查 询 方 式 : 电话查询，现场查询（后附各经办机构联系方式） 63 朔州市定点医药机构受理流程 开始 医药机构申请 告知原因并退回材料 不符合 是否受理 材料不全 一次性告知 需补全的材料 受理条件 是 64 受理申请 考察评估 协商谈判 结果公示 签署协议 附件 1： 服务质量及满意度测评 65 1.信息公开：公开发布服务指南、办事进程与结果查询渠道、 监督电话等；及时动态发布服务事项的改进和提升，阶段性更新 服务事项。 2.办事效率：对符合规定的申报当场受理、公开办理进度查 询渠道、按规定时限办结、及时回复咨询投诉等。 3.依法依规办理：是否存在符合条件的申请事项不予受理， 擅自增加办理环节、办理条件和申报材料，逾期未办结，违规收 费，违反廉洁从业要求等情况。 满意度测评：各地医保部门要按照服务对象满意度测评国家 标准（GB/T19038 和 GB/T19039）有关规定，开展现场评价、互 联网评价、第三方评价等多种形式相结合的评价，并向社会公布。 66 附件 2： 朔州市医疗保险经办机构联系方式 办公电话 序 县（市、 参保险种 号 区） 经办窗口 医疗报销 生育报销 职工医保 18534979665 居民医保 18534979665 职工医保 8800065 居民医保 2035034 职工医保 6061880 居民医保 6061880 职工医保 5608968 居民医保 5608968 职工医保 7026766 居民医保 7026766 职工医保 15734907600 居民医保 15734907600 职工医保 8020266 居民医保 8020266 1 市本级 2 朔城区 3 平鲁区 4 怀仁市 5 山阴县 6 应县 7 右玉县 67 办公详细地址 朔州市民福东街招远路 8-3 号政务大厅医保窗口 朔城区政务大厅城区医保局 312 室 医保中心 平鲁区平阳西街 36 号医保局 医保中心 怀仁市怀安东街政府东配楼 医疗保障局 412 室 山阴县人社局（原劳动局）大 楼 505 办公室医保中心 应县西三环路医保局（原中医 院） 医保中心 右玉县北环法院东医疗保障 局医保中心