附件1.信用修复申请书.doc

信用修复申请书 当事人 基 法定代表人（负责人、经营 者）姓名及身份证件号码 本 情 况 住 所（经营场所） 联系电话 登记/发证机关 □经营异常名录 申请信 用修复 的事项 □个体工商户经营异常状态 □行政处罚信息 □严重违法失信名单 决定 决定 文书号 日期 申请 事实 和理由 申请单 位签字 盖章 法定代表人（负责人、经营者）签字： 单位（公章）： 申请日期： 年 月 日