老年人照护需求评估

ICS 03.080.01 A 20 DB12 天 津 市 地 方 标 准 DB12/T 893—2019 老年人照护需求评估 Care needs assessment for older adults 2019 - 07 - 16 发布 天津市市场监督管理委员会 2019 - 08 - 15 实施 发 布 DB12/T 893—2019 目 次 前 言 ........................................................................... II 引 言 .......................................................................... III 1 范围 .............................................................................. 1 2 术语与定义 ........................................................................ 1 3 评估指标 .......................................................................... 1 4 评估结果 .......................................................................... 2 5 评估实施 .......................................................................... 5 附录 A（规范性附录） 老年人照护需求评估表 ............................................ 7 附录 B（规范性附录） 老年人照护需求评估参数报告 ..................................... 17 I DB12/T 893—2019 前 言 本标准依据GB/T 1.1-2009给出的规则起草。 本标准由天津市民政局提出并归口。 本标准起草单位：天津市河东区明泽养老服务评估中心、天津市民政局、中南大学、河东区民政局、 北京有心科技有限公司 本标准主要起草人：丁俊全、孙兆元、冯辉、胡恒瑜、张孟喜、杨云霞、唐四元、唐莹、焦晶晶、 虞仁和、于芳、王进。 II DB12/T 893—2019 引 言 随着我国老龄化速度的加快和失能老年人口的大幅增加，如何满足老年人的照护服务需求，已成为 关系国计民生的重要议题。天津市是全国最早进入人口老龄化的地区之一，老龄化形式严峻，为满足失 能老年人群对照护服务的需求，政府相关部门大力推进养老服务评估工作。基于此，编写组在参考国内 外已有的研究成果的基础上，以切实可行的理论和实践为指导，遵循科学、严谨、系统的研究方法，旨 在构建一套客观、规范、有效的老年人照护需求评估指标体系，以此为依据建立健全老年人照护需求评 估制度，推进社会养老服务体系建设，提升养老服务水平，促进合理分配资源，保障老年人的合法权益。 III DB12/T 893—2019 老年人照护需求评估 1 范围 本标准规定了老年人照护需求评估的评估对象、评估指标、评估实施及评估结果。 本标准适用于60周岁及以上入住养老机构的老年人。 2 术语与定义 下列术语和定义适用于本标准。 2.1 照护需求评估 care needs assessment 通过对日常生活活动能力、精神状态、视听觉与沟通、健康状况等影响老年人日常生活的核心指标 进行评估，明确老年人目前存在的功能缺陷和缺陷程度，确定老年人照护需求及照护等级。 2.2 精神状态 mental status 个体在认知功能、行为、情绪等方面的外在表现。 2.3 日常生活活动能力 activity of daily living 老年人维持生活自理所需的基本活动能力，这一能力的丧失也标志着老年人独立生活时期的结束。 独立生活所需要完成的日常活动通常会被划分为两个层次：第一个层次是基本日常生活活动能力（BADL）, 第二个层次是工具性日常生活活动能力(IADL）。 2.4 基本日常生活活动能力 basic activities of daily living 吃饭、穿衣、如厕、室内移动、洗澡等旨在维持生命持续条件的基本日常活动，如果这部分能力受 损，老年人独立生存的状态将无法维系，需要外界提供持续的、及时的服务支持。 2.5 工具性日常生活活动能力 instrumental activities of daily living 老年人能够完成基本的社会性活动所需的能力，包括家务劳动（诸如洗衣、做饭）、购物、管理财 物、打电话、乘坐交通工具、服药等活动，老年人完成该类活动的能力受损不会直接危及他们的生命， 但是其对周围环境的参与和控制能力降低，从而导致生活质量的下降。 2.6 视听与沟通能力 activity of communication vision and hearing 个体在视力、听力、沟通交流等方面的能力。 2.7 社会生活环境 social living environment 人类生存及活动范围内的社会物质、 精神条件的总和。 3 评估指标 3.1 评估参数共 5 个，一级指标共 7 个，二级指标共 39 个，具体指标见表 1。 1 DB12/T 893—2019 表1 老年人照护需求评估指标体系 评估参数（5） 一级指标（7） 认知能力 精神状态（主要参数） 视听觉与沟通（主要参数） 日常生活活动能力（主要参数） 二级指标（39） 短期记忆、程序记忆、定向力、判断力（4） 精神行为问题 徘徊游荡、妄想、幻觉、身体攻击行为、语言攻击行为、 抗拒照护、不适当的社会行为、昼夜颠倒/夜间行为（8） 视听与沟通能力 视力、听力、表达能力、理解能力（4） 基本日常生活活动能力 Barthel指数评定量表（10） 工具性日常生活活动能力 Lawton-Broday工具性日常生活活动能力量表（8） 老年综合征（跌倒、营养不良、压疮、疼痛），目前接 健康状况（主要参数） 健康状况 社会生活环境（背景参数） 社会生活环境 受的特殊照护、疾病（3） 社会支持、社会参与（2） 3.2 各项指标的评分标准参见附录 A。 4 评估结果 4.1 总体原则 7个一级指标中，采用“认知能力”、“精神行为问题”、“视听觉与沟通”、“基本日常生活活 动能力”4个一级指标确定老年人的照护等级；“工具性日常生活活动能力”、“健康状况”、“社会 生活环境”将作为等级调整以及明确老年人照护需求的依据。 4.2 一级指标的分级 4.2.1 认知能力通过对 4 个二级指标的评定，将得分相加得到总分，等级划分见表 2。 表2 认知能力等级划分 分级 分级名称 分级标准 0 能力正常 总分为 0～1 分 1 轻度受损 总分为 2～11 分 2 中度受损 总分为 12～25 分 3 重度受损 总分为≥26 分 4.2.2 精神行为问题通过对 8 个二级指标的评定，将得分相加得到总分，等级划分见表 3。 表3 精神行为问题等级划分 分级 分级名称 分级标准 0 行为正常 总分为 0 分 1 轻度异常 总分为 1～4 分 2 中度异常 总分为 5～9 分 3 重度异常 总分为 10～15 分 4 极严重异常 总分为 16～32 分 4.2.3 视听与沟通能力通过对 4 个二级指标的评定，将其得分相加得到总分，等级划分见表 4。 表4 视听与沟通能力等级划分 2 DB12/T 893—2019 分级 分级名称 分级标准 0 能力正常 总分为 34～40 分 1 轻度受损 总分为 24～33 分 2 中度受损 总分为 11～23 分 3 重度受损 总分为 0～10 分 4.2.4 基本日常生活活动能力通过对 10 个二级指标的评定，将其得分相加得到总分，等级划分见表 5。 表5 基本日常生活活动能力等级划分 分级 分级名称 分级标准 0 能力完好 总分为 100 分 1 轻度依赖 总分为 75～95 分 2 中度依赖 总分为 50～70 分 3 重度依赖 总分为 25～45 分 4 极严重依赖 总分为 0～20 分 4.3 相关指标的分级 4.3.1 工具性日常生活活动能力通过对 8 个二级指标的评定，将得分相加得到总分，等级划分见表 6。 表6 工具性日常生活活动能力等级划分 分级 分级名称 分级标准 0 能力完好 总分为 8 分 1 轻度依赖 总分为 6～7 分 2 中度依赖 总分为 3～5 分 3 严重依赖 总分为≦2 分 4.3.2 营养状况通过对 6 个三级指标的评定，将得分相加得到总分，等级划分见表 7。 表7 营养状况等级划分 分级 分级名称 分级标准 0 营养正常 12-14 分 1 有营养不良风险 8-11 分 2 营养不良 0-7 分 4.3.3 压疮风险通过对 6 个三级指标的评定，将得分相加得到总分，等级划分见表 8。 表8 压疮风险等级划分 分级 分级名称 分级标准 0 低危 15-18 分 1 中危 13-14 分 2 高危 10-12 分 3 极高危 ≦9 分 4.3.4 疼痛评估采用两种评价工具，首选数字评价量表，当老年人无法沟通交流时采用疼痛行为评估， 等级划分见表 9。 3 DB12/T 893—2019 表9 疼痛强度等级划分 评价工具 分级 数字评价量表 疼痛行为评估 分级名称 分级标准 0 无痛 0分 1 轻度疼痛 1-3 分 2 中度疼痛 4-6 分 3 重度疼痛 7-10 分 0 无痛 0分 1 轻度疼痛 1-3 分 2 中度疼痛 4-6 分 3 重度疼痛 7-10 分 4.4 老年人照护等级划分 按照对基本日常生活活动能力、认知能力、精神行为问题、视听觉与沟通这4个一级指标评估等级 数值表（见表10），将4个一级指标赋予相应权重，单项分值加权处理后相加得到老年人照护等级评分。 结合健康状况中7项健康问题评估结果（见表11），依据老年人照护等级划分标准（见表12），得到老 年人最终照护等级分级。 表10 一级指标各等级对应的分值 一级指标 等级分值 认知能力 精神行为问题 □能力正常 0～1 分 □轻度受损 2～11 分 □中度受损 12～25 分 □重度受损≥ 26 分 □行为正常 0 分 □轻度异常 1～4 分 □中度异常 5～9 分 □重度异常 10～15 分 □极严重异常 16～32 分 视听觉与沟通 基本日常生活活动能力 □能力正常 34～40 分 □轻度受损 24～33 分 □中度受损 11～23 分 □重度受损 0～10 分 □能力完好 100 分 □轻度依赖 75～95 分 □中度依赖 50～70 分 □重度依赖 25～45 分 □极严重依赖 0～20 分 表11 老年人健康状况评估表 请判断老人是否存在以下健康问题： 判断标准 1.跌倒 □无 □有（6个月内发生跌倒） 2.营养不良 □无 □有 3.压疮 □无 □有（有压疮或压疮高危风险） 4.疼痛 □无 □有（重度疼痛） 5.疾病（共病） □无 □有（同时存在2种及2种以上疾病） 6.目前接受的特殊照护 □无 □有（接受1种及以上特殊照护） 表12 老年人照护等级划分标准 照护等级 照护等级评分 4 DB12/T 893—2019 0（能力完好） 94～100 分 1（轻度失能） 73～93 分 2（中度失能） 52～72 分 3（重度失能） 30～50 分 4（极重度失能） 0～29 分 注：等级调整依据，老年人存在3项以上健康问题，在原有照护级别上提高一个等级；初步等级划分为4级（极重度 失能），等级不再提高。 5 评估实施 5.1 评估原则 5.1.1 中立公正 评估员与评估对象之间无利益关系。 5.1.2 客观真实 评估对象应真实反映相关信息，评估员应客观评估老年人照护需求。 5.1.3 科学规范 评估员应遵照标准规定的评估参数和程序进行专业评判。 5.1.4 严格保密 评估机构和评估员应保护评估对象的个人隐私，未经评估对象或其法定监护人书面许可，不得对外 披露评估对象及评估的相关信息。 5.2 评估员 5.2.1 评估员应具有医师、护士、康复治疗师、社会工作者、高级养老护理员等相应执业资格。 5.2.2 评估员应具有 2 年及以上老年照护及相关工作经历。 5.2.3 评估员上岗前应参加专业培训，培训合格后持证上岗。 5.3 评估要求 5.3.1 评估员要求 5.3.1.1 每次评估时应当由两名评估员同时进行。 5.3.1.2 评估员应规范着装，配戴有自己身份标识的证件；态度和蔼，使用礼貌用语。 5.3.2 评估环境要求 5.3.2.1 评估环境应清洁、安静、光线明亮、空气清新、温度适宜。 5.3.2.2 评估机构应当设有专门的评估室。评估室至少有三把椅子和一张诊桌、4～5 级的台阶，以供 评估使用。 5.4 评估方法 5.4.1 受理 5 DB12/T 893—2019 对入住养老机构老年人应进行评估，接受服务后出现特殊情况导致能力或健康状况发生变化时，应 当进行及时评估。 5.4.2 评估 评估对象或协助评估者应当如实填写《诚信声明》。然后评估员通过询问被评估者或直接照顾者, 按附录A逐项进行评估。 5.4.3 评估参数项目的总结 评估过程结束后，评估员依据评估结果对评估对象的日常生活活动能力、精神状态、视听觉与沟通、 健康状况、社会生活环境等各评估参数项目进行评判或描述，并按附录A逐项填写。 5.4.4 评估报告的确认 评估人员在完成评估后，再次确认评估的内容和该次评估的种类，参照等级数值表和老年人照护等 级划分标准，得到老年人最终的照护等级结果，并完善附录B，最后由评估员本人和送养人（监护人） 签字确认盖章。 6 DB12/T 893—2019 A 附 录 A （规范性附录） 老年人照护需求评估表 评估基本信息见表A.1。 表A.1 评估基本信息表 评估表编号 评估原因 本次评估日期 （省直辖市号）-（市号）-（区县）-（街镇号）1 接受服务前初评 2 接受服务后的常规评估 3 状况变化后的即时评估 4 因评估结果有疑问进行的复评 □ □□□□年 □□月 □□日 个人基本信息见表A.2。 表A.2 个人基本信息表 姓名 性别 □男 □女 民族 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 出生日期 □□□□年 □□月 □□日 □汉族 □少数民族_____ 社保卡号 联系电话 户籍所在地 现住地址 宗教信仰 □无 □有_____ 文化程度 □文盲 婚姻状况 □未婚 子女状况 □无子女 原职业 □公务员 医疗费用支付方 □1.城镇职工基本医疗保险 □2.城镇居民基本医疗保险 □小学 □ 已婚 □初中 □高中/技校/中专 □丧偶 □离婚 □军人 □事业职工 □部分健在 □企业职工 □离世） □农民 式（看相关证件） □3.新型农村合作医疗 □4.疾病救助 □5.商业医疗保险 [可多选] □7.全自费 □8.其他 _____ □6.全公费 □不详 □未说明的婚姻状况 □ 有子女（□健在 □教师 □大学专科及以上 □商人 □无固定职业 7 DB12/T 893—2019 经济来源[可多 选] 居住状况 现照料情况 □1.退休金/养老金 □2.子女补贴 □3.亲友资助 □4.其他 _____ □1.独居 □2.与配偶或伴侣同住 □3.与子女同住 □4.与其他亲属同住 □5.与非亲属关系的人居住 □6.入住养老机构 □1.自我照料 □2.配偶照料 □3.子女照料 □4.其他亲属照料 □5.朋友/邻里照料 □6.自购家政服务（保姆、小时工等） □7.养老机构照料 □8.社区工作人员/志愿者照料 □9.其他 残疾类别（看相 □0.无 □1.视力残疾 □2.听力残疾 □3.言语残疾 关证件） □4.肢体残疾 □5.智力残疾 □6.精神残疾 □7.多重残疾 信息提供来源 □1.本人 □2.代理人 代理人与老人的 关系 □1.子女 □2.配偶 □3.亲友 □4.护理员/看护 □5.其他 代理人姓名 代理人联系方式 精神状态评估见表A.3。 表A.3 精神状态评估表 2.1 认知功能 意识状态 □ 0.清醒 □ 1.嗜睡 □ 2.昏睡 □ 3.昏迷 [处于昏迷状态者，直接评定为 4 级极重度失能] 2.1.1 短期记忆 □0 能正确的回忆起三件事物或按要求指出要回忆的三件事物。 能够回想起短期 □1 能正确的回忆起部分，提示下能够记起全部。 发生的事情。 □5 能正确回忆起部分，经提示不能回忆起全部或对回忆的三样事物遗忘，在提示下能记起部分或 全部 □10 对三样事物经提示也不能记起（记忆错误或完全不能记起）。 2.1.2 程序记忆 □0 正确记忆 进行程序性活动 □5 在提示下能正确记忆 所需的认知能 □10 经提示也不能正确记忆 力，此类活动需 要多步完成（例 如穿衣、烧水）。 2.1.3 定向力 □0 定向力正常 现实导向能力， □5 在提示下，能部分或全部正确说出人物、时间、地点 对人物、地点、 □10 在提示下也不能正确说出人物、时间、地点 时间的识别和判 断能力。 8 DB12/T 893—2019 2.1.4 判断力 □0 能正确作出判断。 对日常生活的内 □5 在提示下能作出判断，表现为判断迟缓、不决 容等作出判断。 □10 在提示下不能作出判断，或判断错误（任意一个问题不能做出判断或判断错误） 认知功能评级：认知能力正常：0-1 分；认知能力轻度缺失：2-11 分；认知能力中度缺失：12-25 分；认知能力重度缺 失：26 分或以上。 □分 2.2 精神行为问题[限主要照顾者回答] 项目内容 评分标准 2.2.1 徘徊游荡 □0.没有出现过 没有明显、合理目的的四处走动或坐着轮椅移动； □1.偶尔，少于每周一次 或者没有明确目的的在房子里不停重复的往返踱 □2.经常，大约每周一次 步。 □3.频繁，每周几次，但少于每天一次 □4.十分频繁，每天一次或更多或持续 2.2.2 妄想 □0.没有出现过 不真实的信念，如坚持认为有人要伤害自己或偷自 □1.偶尔，少于每周一次 己的东西，说家庭成员不是他们自称的人，或者居 □2.经常，大约每周一次 住的房子不是自己的家。 □3.频繁，每周几次，但少于每天一次 □4.十分频繁，每天一次或更多或持续 2.2.3 幻觉 □0.没有出现过 看见实际不存在的人或东西，或听见不存在的声 □1.偶尔，少于每周一次 音。 □2.经常，大约每周一次 □3.频繁，每周几次，但少于每天一次 □4.十分频繁，每天一次或更多或持续 2.2.4 身体攻击行为 □0.没有出现过 对他人或物品进行身体攻击，包括用身体部位或某 □1.偶尔，少于每周一次 种工具击打他人、踢、推搡、咬人、抓、掐、摔门、 □2.经常，大约每周一次 踢或破坏家具，或者纵火、破坏物品、丢东西等。 □3.频繁，每周几次，但少于每天一次 □4.十分频繁，每天一次或更多或持续 2.2.5 语言攻击行为 □0.没有出现过 对他人进行语言攻击，包括辱骂、威胁、尖叫、挑 □1.偶尔，少于每周一次 剔、争吵、恐吓他人等。 □2.经常，大约每周一次 □3.频繁，每周几次，但少于每天一次 □4.十分频繁，每天一次或更多或持续 2.2.6 抗拒照护 □0.没有出现过 对于日常生活协助如洗澡或进食不合作、拒绝他人 □1.偶尔，少于每周一次 的帮助或者服用药物/注射时拒绝、推开照护人员、 □2.经常，大约每周一次 抓照护人员等。 □3.频繁，每周几次，但少于每天一次 □4.十分频繁，每天一次或更多或持续 2.2.7 不适当的社会行为或者破坏性活动 □0.没有出现过 出现制造破坏性噪声、尖叫、乱涂乱画、投掷食物 □1.偶尔，少于每周一次 或粪便、偷藏东西、乱翻别人物件或在公共场合下 □2.经常，大约每周一次 脱衣等。 □3.频繁，每周几次，但少于每天一次 □4.十分频繁，每天一次或更多或持续 9 DB12/T 893—2019 2.2.8 昼夜颠倒/夜间行为 □0.没有出现过 夜里多次醒来导致白天感到疲劳、困倦而无法活 □1.偶尔，少于每周一次 动，或者颠倒白天与夜晚的生活如晚上彻夜不眠、 □2.经常，大约每周一次 到处乱走、半夜穿衣服或影响他人睡觉。 □3.频繁，每周几次，但少于每天一次 □4.十分频繁，每天一次或更多或持续 精神行为问题评级：：行为正常：0 分；行为轻度异常：1～4 分；行为中度异常：5～9 分：行为重度异常：10～15 分； 行为极严重异常：16～32 分。 □分 视、听觉与沟通见表A.4。 表A.4 视、听觉与沟通 3.1 视力 3.1 视力 □20 分 视力正常，能看清书报上的普通印刷字体 在充足光线下的视 □15 分 稍有困难，能看清大字体，但看不清书报上的普通印刷字体 力，若平时戴老花 □10 分 中度困难，看不清报纸上的标题，但能辨别物体 镜或近视镜，应在 □5 分 严重困难，目标识别困难，但眼球能随物体移动；只能看到光线、色彩或形状 佩戴眼镜的情况下 □0 分 丧失视力 评估 3.2 听力 3.2 听力 □6 分 听力正常，能够正常交谈、社会交往和听电视 若平时佩戴助听 □4.5 分 稍有困难，在轻声说话或说话距离超过 2 米时听不清 器，应在佩戴助听 □3 分 器的情况下评估 □1.5 分 严重困难，讲话者必须大声说话或说话很慢，才能部分听见 中度困难，正常交流有些困难，需要在安静的环境下才能听到 □0 分 丧失听力 3.3 沟通能力 3.3.1 表达能力 □8 分 老人能够清晰无困难的表达意见 □6 分 在措辞和理清思路上有困难，但如果给予时间，较少或不需要提示 □4 分 在措辞和理清思路上有困难，需要时常提示 □2 分 老人表达具体需求的能力有限，但能就最基本的需要（如食物、睡眠、如厕等）表达具 体要求。 □0 分 3.3.2 理解能力 □6 分 很少或完全无法令他人明白 能明确的理解说话者所表达的意思 □4.5 分 能理解大部分信息内容，仅遗漏少量信息， □3 分 遗漏部分信息，如有提示(重复或详加解释），通常能理解 □1.5 分 频繁表现出信息理解困难，仅对简单直接的问题或指令有适当的反应 □0 分 很少或完全无法理解 视、听觉与沟通能力评级：能力正常：34～40 分；轻度受损：24～33 分；中度受损：11～23 分；重度受损：0～10 分 □分 10 DB12/T 893—2019 日常生活活动能力见表A.5。 表A.5 日常生活活动能力 *以最近一个月的能力为准，若受试者有使用辅具，则以辅具使用之下的情形评估。 *因为健康问题或衰老，导致无能力做这件事才属于失能，[不会做][不愿意做][没做过][都由别人帮忙做]的情形，不 属于失能。应以老人的实际能力做判断。 *失智症或者患有严重抑郁的老人，虽有能力做，可能会因忘记某个动作而需要有人提醒或协助才能完成或有安全上的 考虑，属于[需要帮助]的范围。 4.1 基本日常生活活动能力（BADL） 项目内容 4.1.1 进食 评分标准 □10 分：全面自理 □5 分：需部分帮助 □0 分：依赖他人，或有留置营养管 4.1.2 洗澡 □5 分：全面自理 □0 分：需要帮助 4.1.3 修饰 □5 分，全面自理 □0 分：需要帮助 4.1.4 穿脱衣服 □10 分：全面自理 □5 分：需要部分帮助 □0 分：需要极大帮助或完全依赖他人 4.1.5 大便控制 □10 分：可控制大便 □5 分：偶尔失控 □0 分：完全失控 4.1.6 小便控制 □10 分：可控制小便 □5 分：偶尔失控 □0 分：完全失控或留置导尿管 4.1.7 如厕 □10 分：全面自理 □5 分：需部分帮助 □0 分：依赖他人 4.1.8 床椅转移 □15 分：全面自理 □10 分：需少量帮助 □5 分：需大量帮助 □0 分：完全依赖 4.1.9 平地行走 □15 分：全面自理 □10 分：需 1 人帮助步行 □5 分：需要极大帮助或者可在轮椅上独立活动 □0 分：完全不能完成 4.1.10 上下楼梯 □10 分：可独立上下楼梯 □5 分：需要部分帮助 □0 分：需极大帮助或完全依赖他人 BADL 评级：能力完好：100 分；轻度依赖：75～95 分；中度依赖：50～70 分；严重依赖：25～45 分；极严重依赖：0～ 20 分。 □分 11 DB12/T 893—2019 4.2 工具性日常生活活动能力（IADL） *以老人最近一个月的能力为准，老人的 BADL 评估结果为严重功能缺陷（25~45 分）无需评估 IADL。 项目内容 4.2.1 上街购物 评分标准 □1.独立完成所有购物需求 □0.独立购买日常生活用品 □0.每次上街购物都需要人陪伴 □0.完全不上街购物 4.2.2 使 用 交 通 工 □1.能够独立乘坐公共交通工具或独自驾车 具 □1.能够独立乘坐出租车并安排自己的行车路线，但不能乘坐公交车 □1.在他人帮助或陪伴下能乘坐公共交通工具 □0.仅能在他人陪伴下乘坐出租车或汽车 □0.不能外出 4.2.3 食物烹调 □1.能独立计划、烹煮和摆设一顿适当的饭菜 □0.如果准备好一切的佐料，会做一顿适当的饭菜 □0.会将已做好的饭菜加热 □0.需要别人把饭菜做好、摆好 4.2.4 家务维持 □1.能做比较繁重的家务或需偶尔协助（如搬动沙发、擦地板、擦窗户） □1.能做比较简单的家务，如洗碗、擦桌子、铺床、叠被 □1.能做比较简单的家务，但不能达到可被接受的整洁程度 □1.所有家务活动均需要在别人帮助下完成 □0.完全不能做家务 4.2.5 洗衣服 □1.自己清洗所有衣物 □1.只清洗小件衣物或部分衣物需协助 □0.所有衣物必须由别人洗及晾晒 4.2.6 使 用 电 话 的 □1.能独立使用电话，会查电话簿、拨号等 能力 □1.仅可拨熟悉的电话号码 □1.仅会接电话，不会拨电话 □0.完全不会使用电话或不适用 4.2.7 服用药物 □1.能自己负责在正确的时间服用正确的药物 □0.需要提醒或少许协助 □0.药品事先按照时间和剂量摆好，可以自行服用 □0.不能自己服药 4.2.8 处 理 财 务 能 □1.可独立处理财务 力 □1.可以处理日常的购买，但需要别人的协助与银行的往来或大宗买卖 □0.完全不能处理财务 IADL 评级：正常：8 分；轻度依赖：6～7 分；中度依赖：3～5 分；严重依赖：≦2 分 □分 健康状况见表A.6。 12 DB12/T 893—2019 表A.6 健康状况 5.1 跌倒 最近 6 个月内发生跌倒事件：□0.无 □1.有 5.2 营养不良 A1. 身高：____m ；体重：____kg；身 体质量指数（BMI）：____kg/m 2 0.□BMI <19 1.□19≦BMI<21 2.□21≦BMI<23 3.□BMI≧23 A2.小腿围____cm 0.□<31cm B.过去 3 个月内有没有因为食欲不 0.□食量严重减少 1.□食量中度减少 2.□食量没有减少 振、消化问题、咀嚼或吞咽困难而 减少食量? C.过去 3 个月内体重下降的情况? 3.□≥31cm 0.□大于 3kg 1.□不知道 2.□1~3kg 3.□体重没有下降 0.□需长期卧床或坐轮椅 1.□可以下床或离开轮椅，但不能外出 2.□可以外出 D.活动能力 E.过去三个月内有没有受到心理创 伤或患急性疾病？ 0.□有 2.□没有 0.□严重痴呆或抑郁 1.□轻度痴呆 2.□没有精神心理问题 营养不良评级：营养正常：12~14 分 ；有营养不良风险：8~11 分 F.精神心理问题 ；营养不良 ：0~7 分。 □分 备注：截肢患者的体重测量：①首先测量患者目前体重②计算患者的估计体重：估计体重=目前体重/(1-缺失肢体所占体重 比）.示例：80 岁老人，体重 50kg，左侧小腿缺失，估计体重等于=58kg/(1-5.9%)=61.6kg. 特定肢体体重比 肢体 体重比% 肢体 体重比% 手 0.7 脚 1.5 有手的前臂 2.3 有脚的小腿 5.9 无手的前臂 1.6 无脚的小腿 4.4 上臂 2.7 大腿 10.1 全臂 5.0 全腿 16.0 13 DB12/T 893—2019 5.3 压疮 5.3.1 压疮【若有多处压疮，选择压疮最严重处判断等级】： □0.无 □1.I 期 □2.II 期 □3.III 期 □4.IV 期 □5.不可分期 5.3.2 压疮风险评估量表 项目 1分 2分 3分 □6.可疑深部组织损伤 4分 感觉 完全受限 大部分受限 轻度受限 未受损 潮湿 持续潮湿 常潮湿 偶尔潮湿 罕见潮湿 活动力 限制卧床 可以坐椅子 偶尔步行 经常步行 移动力 完全无法移动 严重受限 轻度受限 未受限 营养 非常差 可能不足 充足 丰富 摩擦力和剪切力 存在问题 有潜在问题 不存在问题 压疮风险评级：预测风险的临界值为 18 分。低危：15~18 分；中危：13~14 分； 高危：10~12 分；极高危：≦9 分。 □分 评分 □分 □分 □分 □分 □分 □分 5.4 疼痛（询问评估对象近一周的情况） 5.4.1 疼痛出现的频率： □0.没有疼痛【直接评估 5.5】 □1.有疼痛但最近一周没有出现 □2.经常出现（疼痛频繁但不会每天都出现） □3.一直出现（近一周每天都出现） 5.4.2 出现疼痛的最高强度水平：数字评价量表评分：□分 *（疼痛评级：无痛：0 分；轻度疼痛：1-3 分；中度疼痛：4-6 分；重度疼痛：7-10 分。） 5.4.3 疼痛行为评估 0分 脸部表情 无特别表情或微笑 脚 姿势正常或放松 平静卧床、正常姿势、能轻易 移动 活动力 1分 偶尔出现愁眉苦脸、畏缩的 或淡漠的 不舒服、焦躁不安、紧绷 2分 经常或持续皱眉、咬紧牙关、 下巴颤抖 踢脚或抬腿 身体扭动、辗转反侧、紧绷 身体拱起、僵硬或痉挛 哭泣 清醒时或睡觉时没有哭泣 呻吟或呜咽、偶尔抱怨 持续哭泣、尖叫或啜泣、频繁 抱怨 安抚 满意的、轻松的 可藉由偶尔的触摸、或谈话 使之分心 难以被安慰或抚平 疼痛行为评估评级：无痛：0 分；轻度疼痛：1-3 分；中度疼痛：4-6 分；重度疼痛：7-10 分。 □分 14 DB12/T 893—2019 5.5 目前接受的特殊照护 □0 没有 □1 鼻胃管留置护理 □2 中心静脉导管维护 □3 氧气治疗 □4 呼吸器或呼吸机 □5 气管切开护理 □6 留置导尿管护理 □7 肠造口护理 □8 膀胱造口/肾造口/输尿管造口护理 □9 伤口引流管护理 □10 压疮处置 □11 伤口护理、换药（不包括压疮伤口的处置） 5.6 疾病 说明：1.疾病为经医生诊断且持续时间至少 1 年或以上，需要长期持续治疗，对患者生活质量有明显影响的疾病。不 包括已经解决或不再影响老人身体机能（或护理需要）的疾病，不包括治疗后接受定期复查的疾病，或老人及家属怀疑 但未确诊的疾病。 2.治疗是指目前诊断疾病正在接受治疗，治疗包括口服药物治疗、药物注射治疗等。 疾病分类 A1.疾病诊断 A2.目前是否接受治疗 【勾选疾病类型，续答 A2 项】 1 骨骼肌肉疾病 □1 退行性骨关节病 □0.否 □1.是 □2 老年发病类风湿关节炎 □0.否 □1.是 □3 骨质疏松症 □0.否 □1.是 2 眼部疾病 □1 白内障 □0.否 □1.是 □2 青光眼 □0.否 □1.是 □3 年龄相关黄斑变性 □0.否 □1.是 3 神经系统疾病 □1 中风/脑血管病 □0.否 □1.是 □2 阿尔茨海默病 □0.否 □1.是 □3 除阿尔茨海默病以外的老年痴呆症 □0.否 □1.是 □4 帕金森氏症 □0.否 □1.是 □5 偏瘫 □0.否 □1.是 □6 截瘫 □0.否 □1.是 4 心脏/肺部疾病 □1 冠心病 □0.否 □1.是 □2 高血压 □0.否 □1.是 □3 心力衰竭 □0.否 □1.是 □4 慢性阻塞性肺疾病 □0.否 □1.是 5 内分泌与代谢疾病 □1 糖尿病 □0.否 □1.是 □2 甲状腺疾病 □0.否 □1.是 6 泌尿生殖系统疾病 □1 肾病/尿毒症 □0.否 □1.是 □2 良性前列腺增生症 □0.否 □1.是 7 精神疾病 □1 抑郁症 □0.否 □1.是 □2 焦虑症 □0.否 □1.是 □3 精神分裂症 □0.否 □1.是 □4 双向情感障碍 □0.否 □1.是 8 消化系统疾病 □1 消化性溃疡 □0.否 □1.是 □2 肝硬化 □0.否 □1.是 9 感染 □1 肺炎 □0.否 □1.是 □2 老年尿路感染 □0.否 □1.是 □3 肺结核 □0.否 □1.是 10 其他 □1 良性肿瘤 □0.否 □1.是 □2 恶性肿瘤 □0.否 □1.是 已接受治疗的其他疾病 社会生活环境见表A.7。 15 DB12/T 893—2019 表A.7 社会生活环境 6.1 社会支持（从家人或者朋友网络中得到的物质和情感支持） □1.提供足够的物质和情感支持 □2.仅提供物质支持 □3.仅提供情感支持 □4.缺乏物质和情感支持 6.2 社会参与 6.2.1 社会参与度（近一个月对社区活动、 □1. 主动参加并积极活动 集体活动的参与度） □2. 经常参与 □3. 偶尔参与 □4. 从不参与 6.2.2 社会参与度变化（近一个月对社区活 □1. 没有降低 动、集体活动的参与度变化或者对娱乐活 □2. 降低，但没有感到沮丧 动偏好的变化） □3. 降低，且感到沮丧 16 DB12/T 893—2019 BA 附 录 B （规范性附录） 老年人照护需求评估参数报告 老年人照护需求评估参数报告见表B.1。 表B.1 老年人照护需求评估参数报告 认知能力 □分 精神行为问题 □分 B.1一级指标 分级与分值 □能力正常 0～1 分 □轻度受损 2～11 分 □中度受损 12～25 分 □重度受损≥ 26 分 □行为正常 0 分 □轻度异常 1～4 分 □中度异常 5～9 分 □重度异常 10～15 分 □极严重异常 16～32 分 视听觉与沟通 □分 基本日常生活活动能力 □分 □能力正常 34～40 分 □轻度受损 24～33 分 □中度受损 11～23 分 □重度受损 0～10 分 □能力完好 100 分 □轻度依赖 75～95 分 □中度依赖 50～70 分 □重度依赖 25～45 分 □极严重依赖 0～20 分 B.2评估总分 □分 （一级指标分值相加） 0 （能力完好） 94～100 分 B.3老年人照护等级初 1（轻度失能） 73～93 分 步划分结果 2（中度失能） 52～72 分 3（重度失能） 30～50 分 4（极重度失能） 0～29 分 □级 工具性日常生活活动能力 □分 估结果报告 □中度依赖 3～5 分 □严重依赖 ≦2 分 □无 营养状况 □营养正常 12～14 分 压疮分期 健 □轻度依赖 6～7 分 跌倒（6 个月内） □分 B.4 其他相关指标评 □正常 8 分 压疮 □ □有 □有营养不良风险 8～11 分 □营养不良 0～7 分 □无压疮 I 期 □IV 期 □II 期 □不可分期 □III 期 □可疑深部组织损伤 康 压疮风险 □低危 15～18 分 □中危 13～14 分 状 □分 □高危 10～12 分 □极高危 ≦9 分 □没有疼痛 □有疼痛但最近一周没有出现 □ □经常出现 □一直出现 疼痛强度 □无痛 0 分 □轻度疼痛 1～3 分 □中度疼痛 4～6 分 □重度疼痛 7～10 分 况 疼痛频率 疼痛 □分 目前接受的特殊照护 □种 17 DB12/T 893—2019 目前接受治疗的疾病 □种 等级变更依据 健康状况评估中，若老年人存在3项以上健康问题，在原有照护级别上提高一个等级；初步等级 划分为4级（极重度失能），等级不再提高。 老年人照护照级最终 0级（能力完好） 结果 1级（轻度失能） 2级（中度失能） 3级（重度失能） 4级（极重度失能） □级 评估员签名________ 、 ________ 老年人及监护人签名_______ 、 ________ 日期______年______月______日 日期______年______月______日 18