非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定申请表.doc

非因工伤残或因病丧失劳动能力 鉴定申请注意事项 一、非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定应提供下列材料： 1、《无锡市职工非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定申请表》（以 下简称《申请表》，本表一式一份，本表左半页由申请人填写）。《申请 表》经被鉴定人签名，用人单位盖章。被鉴定人没有工作单位的，由本 人填写《申请表》，经本市户籍所在地（或居住地）的街道（镇）人力 资源和社会保障所（以下简称人社所）审核盖章； 2、二代身份证原件； 3、病历资料： (1)未住院人员：门诊病历、医学诊断证明、检查化验报告、病理 报告等复印件（须提供原件核对）； （2）住院人员：门诊病历复印件（须提供原件核对）、入院记录、 出院记录、手术记录、检查化验报告、病理报告等病历资料复印件（须 前往医院病案室调取并加盖医院病历复印专用章）； 4、残疾人提供残疾证复印件（须提供原件核对）； 5、委托代理人办理劳动能力鉴定的，须提供委托书。 二、申请享受供属待遇人员丧失劳动能力鉴定，《申请表》先经社 保经办机构审核盖章后，再向市劳动能力鉴定委员会申请鉴定。 三、鉴定申请时间：每个工作日上午 9：00-11：30，下午 13:00-16:30。 地址：无锡市广瑞路 2 号（权益服务大厅）劳动能力鉴定窗口，电话 82419162 、 82411207 、 82411205 、 82411200 、 82405139 ， 邮 编 ： 214011。 无锡市劳动能力鉴定委员会办公室 无锡市职工非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定申请表 医疗检查情况： 病史简述： 申请人： 性 别 姓 名 身份证 号 码 伤 病 发生时间 个 人 联 系 电话（手机） 个 人 现居住地址 个人社会 保障代码 个 人 邮政编码 单位或人社 所名称 单位或人社所 联系人 单位或人 社所社会 保障代码 单位或人社 所地址 单位或人社所 邮政编码 鉴定类别 近 期 彩 照 体态描述： 单位或人社所联系 电话（手机） 1、非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定； 辅助检查： 2、申请享受供属待遇人员丧失劳动能力鉴定。 非因工伤残或因病情况： 医师签名： 年 月 日 专家组鉴定意见： 根据《职工非因工伤残或因疾病丧失劳动能力程度鉴定标准》判定依据 单位或人力资源和社会保障所（简称 人社所）意见： 被鉴定人意见： 按鉴定类别第 按鉴定类别第 为 社保经办机构意见： 说明： 项内容鉴定。 （盖章） 月 日 按鉴定类别第 1 项鉴定的，即为同意 申请办理病退（含退休、退职或终止 养老保险关系）手续。 被鉴定人签名： （签名） 年 月 日 年 注 完全丧失劳动能力。 项内容鉴定。 年 备 ，拟 （盖章） 月 日 1、 随附材料：□门诊病历复印件（须提供原件核对） ；□医学诊断证明；□检查化验报告；□病理报 告；□出院记录等病历资料复印件；□委托书；□其它。 2、住院期间病历复印件须加盖医院病历复印专用章。 3、申请享受供属待遇人员申请鉴定，本表先由社保经办机构核准盖章。 4、被鉴定人无工作单位的，本表“单位意见”栏由街道（镇）人力资源和社会保障所盖章、并由人力 资源和社会保障所办理鉴定申请。 5、本表一式一份，左半页由申请人填写。 6、□内√的为申请时提交的材料。 接收人签名： 鉴定医师签名： ； ； 。 日期： ； ； 。 备 注： （鉴定委员会签章） 年 月 日