附件4 四批专精特新“小巨人”企业申请书.docx

附件 4 第四批专精特新“小巨人”企业 申 请 企业名称（盖章） 推荐时间 推荐单位（盖章） 工业和信息化部制 1 书 填报说明 一、本申请书第一至第九部分由申请专精特新“小巨人” 的企业（以下简称“申请企业”）线上填写后打印加盖公章。 第十部分由推荐单位填写。 二、“推荐单位”为申请企业注册所在地的省、自治区、 直辖市及计划单列市、新疆生产建设兵团中小企业主管部门（简 称省级中小企业主管部门）。 三、申请企业须根据本通知列明的申请条件，上传相关说 明或佐证材料,并保证所填内容和提交资料准确、真实、合法、 有效、无涉密信息。如弄虚作假，取消本次申请资格，且至少 三年内不得申请。 四、省级中小企业主管部门组织报送纸质材料，作为我部 审核的工作依据。纸质材料应与在线填报材料一致。 五、省级中小企业主管部门须严格按照“第十部分”所列 初核指标，认真对企业填写内容进行初审核实，提出推荐意见， 并加盖公章。 2 一、企业基本情况 企业名称 企业注册地 省 市（区） 县 通讯地址 话 邮 编 手 机 法定代表人 电 控股股东 实际控 制 人 实际控制 人 国 籍 联系人 电 手 传真 E-mail 话 注册时间 机 注册资本（万元） 统一社会信用代码 根据《中小企业划型标准规定》（工信部联 企业〔2011〕300 号），企业规模属于 □大型 □中型 所属行业 1 2 位数代码及名称： 具体细分领域 4 位数代码及名称： 企业类型 □国有 是否与现有“小巨 人”企业存在控股 关系 □否 □是，存在控股关系企业名称： 同集团内是否有其 他生产相似主导产 品企业获得认定或 申报 □否 □是，获认定/申报企业名称： 上市情况 □无上市计划 □有上市计划 □已上市 （股票代码： 合资 □民营 □小型 □微型 □外资 上市计划（如有，请填写） 1.上市进程：□ 未进行上市前股改 □ 已完成上市前股改 □ 已提交上市申请 2.拟上市地： □上交所 主 板 □上交所 科创板 □深交所 主 板 □深交所 创业板 □北交所 □境外 ） 二、经济效益和经营情况 重要指标 2019 年 2020 年 2021 年 全职员工数量 人 人 人 其中：研发人员数量 人 人 人 营业收入 万元 万元 万元 其中：主营业务收入 万元 万元 万元 1按照《国民经济行业分类(GB/T 4754-2017)》的大类行业填写所属行业。 3 % % % 净利润总额 万元 万元 万元 净利润增长率 % % % 资产总额 万元 万元 万元 资产负债率 % % % 上缴税金 万元 万元 万元 股权融资总额 万元 万元 万元 对应估值 万元 万元 万元 银行贷款 万元 万元 万元 境内债券 万元 万元 万元 境外债券 万元 万元 万元 主营业务收入增长率 近 3 年是否申请银行贷 款 □否 □是 ，如是，请填写： 信贷满足率 %（企业获批贷款额度/贷款申请额度）； 所获得贷款主要用于下面哪些事项： □日常生产经营 □扩大生产 □研发及技术改造 □海外分支机构运营及投资并购（可多选） 下一步融资计划 资金需求额： 万元； 计划融资方式： □银行贷款 □股权融资 □债券融资 □上市融资 □其他 三、专业化 企业从事特定细分市场时间 年 主营业务收入占营业收入比重 % 近 2 年主营业务收入平均增长率 % 四、精细化 企业获得的管理体系认 证情况（可多选） □ISO9000 质量管理体系认证 □ISO14000 环境管理体系认证 □OHSAS18000 职业安全健康管理体系认证□ 其他 （请说明） 核心业务采用信息系统 支撑情况（可多选） □研发设计 CAX □生产制造 CAM □经营管理 ERP/OA □运维服务 CRM □供应链管理 SRM □其他 （请说明） 产品获得发达国家或地 区权威机构认证情况(多 选) 数字化赋能 □UL □其他 □CSA □ETL □GS （请说明） 业务系统是否向云端迁移 □是 □否 是否拥有制造业与互联网融合试 点示范项目 □是 □否 4 % 企业资产负债率 五、特色化 2020 年 2021 年 主导产品国际细分市场 占有率 国际市场占有率: % 国际市场占有率: % 主导产品全国细分市场 占有率 国内市场占有率: % 国内市场占有率: % 主导产品出口额 万元 万元 企业自有品牌个数 个 个 企业自有品牌销售收入 万元 万元 六、创新能力 研发机构建设情况 (企业自建或与高等院 校、科研机构联合建立) 技术研究院 □国家级 个 □省级 个 企业技术中心 □国家级 个 □省级 个 企业工程中心 □国家级 个 □省级 个 工业设计中心 □国家级 个 □省级 个 院士专家工作站 □有 □无 博士后工作站 □有 □无 合作院校机构名称（3 个以内） 1. 2. 3. 研究领域已获得成果及应用情况（30 字）： 相关指标 研发费用总额 2019 年 2020 年 2021 年 万元 万元 万元 研发费用总额占营业收 入总额比重 % % % 研发人员占全部职工比 重 % % % 拥有与主导产品有关的 I 类知识产权情况 I 类知识产权总数 项。 其中发明专利 项；植物新品种 国家级农作物品种 项； 国家新药 集成电路布图设计专有权 项。 5 项； 项； 近 3 年是否获得国家级 科技奖励 □否 □是 如是，请填写： 年份 近 3 年进入“创客中国” 中小企业创新创业大赛 □否 全国 50 强企业组名单 □是 年，名称 ，排名 如是，请填写： 年份 年，排名 七、产业链配套 所属产业链 是否在产业链关键领域 实现“补短板”“填空 白” 主导产品是否为国内外 知名大企业直接配套 □高端新材料，具体为________________________ □集成电路，具体为________________________ □高端软件，具体为________________________ □人工智能，具体为________________________ □5G 新一代信息技术，具体为________________________ □航空航天装备，具体为________________________ □高档数控机床和机器人，具体为____________________ □海洋工程装备及高技术船舶，具体为_________________ □先进轨道交通装备，具体为________________________ □新能源，具体为________________________ □新能源汽车和智能（网联）汽车，具体为_______________ □电力装备，具体为________________________ □农业装备，具体为________________________ □高端医疗器械，具体为________________________ □其他，具体为________________________ □否 □是 如是，请填写 “补短板”的产品名称： 或填补国内（国际）空白的领域： 或替代进口的国外企业（或产品）名称： 说明（是否在细分领域实现关键技术首创等情况，30 字以内）： □否 □是 如是，请填写 1. 2. 3. 八、主导产品所属领域 主导产品名称（中文） 从事该产品领域的时间（单位：年） 主导产品类别 2 行业领军企业 （3 个以内） 1. 3. 2. 2 对照《统计用产品分类目录》，填写产品 4 位数字代码及名称。无法按该目录分类的，可按行业惯例分 类。如是新产品请标明。 6 是否属于工业“六基” 领域 □否 □是 如是，请打勾 □核心基础零部件 □核心基础元器件 □先进基础工艺 □关键基础材料 □关键软件 □产业技术基础 九、其他 作为主要起草单位制修 订的已批准发布标准数 量和名称 获得相关部门认定的称 号（有效期内） 国际、国家、行业标准总数 国际标准 项；国家标准 项。 项；行业标准 （请填写代表性标准，不超过 5 项） 名称： 1.高新技术企业 □ 2.技术创新示范企业（国家级 □ 省级 □ ） 3.工业企业知识产权运用试点企业（国家级 □ 省级 □ ） 4.智能制造试点示范企业（国家级 □ 省级 □ ） 5.绿色工厂 □ 6.质量标杆 □ 7.《产业基础领域先进技术产品转化应用目录》入编企业 □ 8.是否享受过国家首台（套）重大技术装备保险补偿试点政策 □ 9.其他□ （请说明）。 境外并购情况： 境外经营情况 项。 □无 □有 总金额，具体情况： 境外设立分公司情况： □无 □有 出资总额，具体情况： 境外设立研发机构情况：□无 □有 出资总额，具体情况： 向境外支付专利使用费：□无 □有 总金额，具体情况： 近 2 年是否承担过国家 重大科技项目 近 2 年是否获得过国家 级技术创新类项目 企业总体情况简要介绍 （500 字以内， 请勿另附页） □否 □是 如是，请填写名称 □否 □是 如是，请填写名称 一、企业经营管理概况。从事细分领域及从业时间，企业在细分领 域的地位，企业经营战略等。 二、企业主导产品情况。关键领域补短板，参与关键核心技术攻关 等情况；属于产业链供应链情况；知识产权积累和运用情况等。 三、企业获得的省级以上的荣誉或称号情况等。 四、是否属于工业稳增长和转型升级成效明显市（州）内企业。 以上所填内容和提交资料均准确、真实、合法、有效、无涉密 真实性声明 信息，本企业愿为此承担有关法律责任。 法定代表人（签名）： 7 （企业公章）： 十、初核推荐 （省级中小企业主管部门填写，加盖公章） 专业化 指标 精细化 指标 特色化 指标 初核指标 (如符合， 请在对应 □ 后面 打“√”； 如不符合， 打“×”； 如未勾选， 视为不符 合) 创新能 力指标 产业链 配套指 标 1. 2. 3. 截至上年末，企业从事特定细分市场时间达到 3 年以上 主营业务收入占营业收入比重不低于 70% 近 2 年主营业务收入平均增长率不低于 5% □ ； □ ； □ ； 4. 至少 1 项核心业务采用信息系统支撑 □ ； 5. 取得相关管理体系认证，或产品通过发达国家和地区产品认证 □ ； 6. 截至上年末，资产负债率不高于 70% □ ； 7. 主导产品在全国细分市场占有率达 10%以上，且享有较高知名度 和 影 响 力 □ ； 8. 拥有直接面向市场并具有竞争优势的自主品牌 □ ； 同时满足 9、10、11 项，或满足 12、13 中的一项视为满足创新能力 指标要求。 9. 满足以下条件之一： （1）上年度营业收入总额在 1 亿元以上的企业 ，近 2 年研发费用总 额 占 营 业 收 入 总 额 比 重 均 不 低 于 3% □ ； （2）上年度营业收入总额在 5000 万元—1 亿元的企业，近 2 年研发 费 用 总 额 占 营 业 收 入 总 额 比 重 均 不 低 于 6% □ ； （3）上年度营业收入总额在 5000 万元以下的企业，同时满足：近 2 年内新增股权融资总额 8000 万元以上，研发费用总额 3000 万元 以 上 ， 研 发 人 员 占 企 业 职 工 总 数 50% 以 上 □ ； 10. 自建或与高等院校、科研机构联合建立研发机构，设立技术研究 院、企业技术中心、企业工程中心、院士专家工作站、博士后工 作站等□ ； 11. 拥有 2 项以上与主导产品有关的Ⅰ类知识产权，且实际应用并已 产 生 经 济 效 益 □ ； 12. 近 三 年 获 得 国 家 级 科 技 奖 励 ， 并 在 获 奖 单 位 中 排 名 前 三 □ ； 13. 近三年进入“创客中国”中小企业创新创业大赛全国 50 强企业组 名 单 □ ； 14. 位于产业链关键环节，发挥“补短板”“锻长板”“填空白”等 重 要 作 用 □ ； 8 主导产 品所属 领域指 标 15. 主导产品属于重点领域 □ ； 其他指 标 16. 近三年未发生重大安全（含网络安全、数据安全）、质量、环境 污 染 等 事 故 以 及 偷 漏 税 等 违 法 违 规 行 为 □ ； 经初审核实： 省级中小 企业 主管部门 推荐意见 (必填，须 盖章) 该企业 符合□ 不符合□ 初核指标中的专业化、精细化、特色化、创 新能力、产业链配套、主导产品和其他指标； 推荐意见： 同意推荐□ 不同意推荐□ 。 推荐单位（公章）： 日 期： 年 9 月 日