外商投资企业设立申报表.docx

附件 1 外商投资企业设立备案申报表 备案编号： 一、外商投资企业基本信息 企业名称 （中文） 注册地址 省 市 （英文） 区 是否位于自贸试 验区内 □是 （勾选片区） □否 是否位于国家级 经济技术开发区 内 □是（勾选经开区） □否 统一社会信 用代码 □已领取营业执照： □未领取营业执照，待补充 企业类型 □合资 □合作 □独资 □股份制：□上市 □非上市（□公众公司 □其他） 成立方式 新设： 非外商投资企业转变为外商投资企业： □并购设立 □吸收合并 □外国投资者战略投资非外商投资上市 公司 □普通新设 □合并新设 □分立新设 经营期限 （* * *年或长期） 投资行业 （从行业代码中勾选），其中主营行业为 业务类型 □高新技术企业 □研发中心（□独立法人研发中心 □非独立法人研发中心） □功能性机构（□地区总部 □采购中心 □财务管理中心 □结算中心 □销 售中心 □分拨中心 □其他： ） （勾选） 。 □投资性公司 □创业投资企业 □创业投资管理企业 □股权投资企业 □股 权投资管理企业 □金融资产管理公司 □境内居民返程投资 □投资性公司投资 □创业投资企业投资 □股权投资 企业投资 □类金融企业（□融资租赁企业 □商业保理企业 □小额贷款公司 □其他） □不涉及以上各类型 经营范围 是否属于国 家规定的进 口设备减免 税范围 □经营范围不涉及国家规定实施的 准入特别管理措施 □是：项目性质及适用产业政策条目： □国家鼓励外商投资的产业 （勾选条目） □中西部地区外商投资优势产业 （勾选条目） 项目内容： 项目投资总额 （美元） 项目执行年限： 项目用汇额度： （美元） □否 1 投资总额 注册资本 企业组织机 构（可按实际 数量下拉） 最高权力机构名称： 董事： 国籍（或地区）： □护照号/□身份证号： 产生方式： □选举 □委派，委派方： 监事： 国籍（或地区）： □护照号/□身份证号： 产生方式： □选举 □委派，委派方： 总经理： 国籍（或地区）： □护照号/□身份证号： 联系电话： 法定代表人 国籍（或地区）： 姓名： □护照号： □身份证号： □外国人永久居留身份证号： 职务： 外商投资企 业最终实际 控制人信息 （可按实际 控制人数量 下拉填报） 履行公告程 序有关情况 姓名/名称 联系电话： （中文） （英文） 国籍（或地区） /注册地 证照号码 类别 从以下类型中勾选： □境外上市公司 □境外自然人 □外国政府机构（含政府基金） □国际组织 □境内上市公司 □境内自然人 □国有/集体企业 □其他： 实际控制方式 从以下方式中勾选： □单独或与关联投资者共同直接或间接持有企业 50%以上 股份、股权、财产份额、表决权或者其他类似权益 □单独或与关联投资者共同直接或间接持有企业股份、股权、 财产份额、表决权或者其他类似权益不足 50%，但所享有 的表决权足以对权力机构决议产生重大影响 □对企业的经营决策、人事、财务、技术等有重大影响的其 他情形（请详细说明） （仅限合并、分立、减资的情形，其他情形无需填写） 2 的说明 在华投资计 划描述 计划雇佣人 数 企业联系人 及联系方式 姓名： 证件名及号码： 手机： 固定电话： 传真： 电子邮件： 联系地址： 二、外商投资企业投资者基本信息（可按投资者数量下拉填报） 姓名/名称 （中文） （英文） 国籍（或地区） 或地址/注册 地或注册地 址 证照号码 证件类型： 号码： 认缴出资额 权益比例： 合作条件：（合作企业投资者可以文字形式填写合 作条件） 出资方式 □现金: □实物 □无形资产 □土地使用权 □股权 □其他 出资期限 年 月 日前 资金来源地 投资者类型 境外投资者（从以下选项勾选）： □境外投资者是外商投资的投资性公司 □境外投资者是外商投资的创业投资企业 □境外投资者不属于以上投资类企业 境内投资者（从以下选项中勾选）： □境内投资者为外商投资企业或存在外商投资企业境内再投资情况 □不存在前述情况 姓名/名称 （中文） （英文） 投资者最终 实际控制人 国籍（或地区） 信息（可按实 /注册地 际控制人数 证照号码 量下拉填报） 类别 从以下类型中勾选： □境外上市公司 □境外自然人 □外国政府机构（含政府基金） □国际组织 □境内上市公司 □境内自然人 □国有/集体企业 □其他： 实际控制方式 从以下方式中勾选： □单独或与关联投资者共同直接或间接持有企业 50%以上 3 股份、股权、财产份额、表决权或者其他类似权益 □单独或与关联投资者共同直接或间接持有企业股份、股权、 财产份额、表决权或者其他类似权益不足 50%，但所享有 的表决权足以对权力机构决议产生重大影响 □对企业的经营决策、人事、财务、技术等有重大影响的其 他情形（请详细说明） 三、并购设立外商投资企业交易基本情况（可按投资者数量下拉填报；仅限于外国投资 者并购境内企业的情形，其他情形无需填写） 被并购方 不存在关联 □本交易不涉及关联并购 并购 特 殊 行 业 并 本交易是否涉及拥有中华老字号的境内企业： □是 □否 购 涉 及 国 有 资 本交易涉及国有资产转让： □是 □否 产情况 并购支付对 价 并 购 支 付 方 □现金 □实物 式 □无形资产 □土地使用权 □境外上市公司股权 □股权 □境内公司股权 □其他： 出资股权值 被并购股权/ 股权/资产评估值： 资 产 价 值 评 财务审计报告编号： 估情况 核准/备案机构（涉及国有资产）： 被 并 购 企 业 被并购境内企业所投资企业是否涉及外商投资准入特别管理措施： □否 所 投 资 企 业 □是 情况 四、外国投资者战略投资非外商投资上市公司交易基本情况（可按投资者数量下拉填报； 仅限于外国投资者战略投资非外商投资上市公司的情形，其他情形无需填写） 战 略 投 资 阶 □投资者首次战略投资 □投资者对其已持有股份的上市公司继续进行战略投资 段 不 存 关 联 并 □本交易不涉及关联并购 购 属于《备案办 □本交易属于《备案办法》所称“战略投资”范围 法》所称战略 投资范围 投 资 者 主 体 □依法设立、经营的外国法人或其他组织 性质 持股比例 战略投资取得上市公司股份比例： 是 否 成 为 控 是否为被投资上市公司控股股东： □是 □否 股股东 4 投资方式 □定向增发 □协议转让 □要约收购 股份转让方情况说明： □其他： 特殊行业并 购 本交易是否涉及拥有中华老字号的境内企业： □是 □否 涉及国有资 产情况 本交易涉及国有资产转让： □是 □否 战略投资交 易对价 交易对价支 付方式 □现金 □实物 □无形资产 □土地使用权 □境外上市公司股权 □股权 □境内公司股权 □其他： 出资股权评 估值 被投资上市 公司所投资 企业情况 投资者承诺 持股期 投资者资产 状况 被投资上市公司所投资企业是否涉及外商投资准入特别管理措施： □是 □否 月 外国投资者自身境外实有资产总额： （美元） 外国投资者管理的境外实有资产总额： （美元） 外国投资者母公司境外实有资产总额： （美元） 外国投资者母公司管理的境外实有资产总额： （美元） 五、备注 5