内蒙古煤矿建设施工项目部安全资格证申请书.docx

附件 2 内蒙古煤矿建设施工项目部 安 全 资 格 证 申 请 书 单位名称 项目部名称 经济类型 经 办 人 移动电话 固定电话 申请类别 申请时间 内蒙古煤矿安全监察局制样 -1- 填写说明 1.项目部申请内蒙古煤矿建设施工《安全资格证》时填写 本申请书。本申请书可以通过互联网下载打印，用钢笔、签字 笔填写，字迹应清晰、工整。 2.单位名称是指项目部所在企业的单位名称，单位名称、 经济类型应与工商注册信息一致。 3.经办人填写移动电话和固定电话号码。 4.申请单位对照《内蒙古煤矿建设施工企业安全资格认证 实施办法》中的安全建设条件，在申领项目部《安全资格证》 自我评估表中填写评估结果，评估结果分为“符合规定”或“不 符合规定”，对于不涉及的内容填写不涉及。 5.申请单位在相应意见栏目中填写“以上信息及所提交的 文件、资料真实、有效，符合《安全资格证》申请条件。”主要 负责人使用钢笔、签字笔签字，单位盖章。 -2- 一、项目部基本情况 申请项目部名称 项目部所在企业的营业执照 统一社会信用代码 项目部所在企业的建筑业资 质证书编号及有效期或项目 部所在企业的地质灾害工程 治理施工《资质等级证书》 及有效期 项目部所在企业的《安全资 格证》 井工煤矿施工的项目部提供 住房和城乡建设主管部门颁 发的《安全生产许可证》 项目部安全管理机构名称 项目部安全管理机构总人数 项目部技术人员总人数 项目部有职称人员总人数 - 3 - 二、申领项目部安全资格证自我评估表 序 号 1 2 3 4 5 项目内容 依法取得住房和城乡建设主管部门颁发的《资质证书》 或国土资源主管部门颁发的地质灾害《资质等级证书》， 并在有效期内。 井工煤矿施工的项目部提供住房和城乡建设主管部门 颁发的《安全生产许可证》，并在有效期内。 项目部承担煤矿建设项目的施工合同。 有关部门对煤矿建设项目的批准文件或备案材料。 企业法人代表对项目部主要负责人、各分管负责人的任 职文件。 6 建立、健全主要负责人、分管负责人、安全生产管理人 员、职能部门、岗位安全生产责任制；制定安全目标管 理、安全奖惩、安全技术审批、事故隐患排查治理、安 全检查、安全办公会议、井下劳动组织定员、领导带班 下井、井工煤矿入井检身与出入井人员清点等安全生产 规章制度和各工种操作规程。 7 设置安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员。 8 主要负责人、安全生产管理人员安全生产知识和管理能 力考核合格的省（区）级及其以上的管理部门证明材料。 9 10 11 12 13 特种作业人员操作资格证书。 从业人员安全生产教育培训计划和考试合格的证明材 料。 职业危害防治计划 针对建设项目制定的事故应急救援预案 具有矿用设备安全生产检测检验资质机构出具的矿用 设备、仪器仪表等检测检验合格报告和具有其它相应资 质机构出具的压力容器、起重机械等特种设备检测检验 合格报告。 - 4 - 评估 结果 三、项目部负责人、专职安全管理人员和特种作业人员情况 序号 姓名 考核合格或操作 资格证书编号 发证单位 证书 有效期 - 5 - 四、项目部设备清单 序 号 - 6 - 设备名称 台 数 型号 检测检验 情况 备注 五、安全资格证审核意见 项 目 部 意 见 企 业 意 见 煤 矿 安 全 监 察 分 局 ( 站 项目部负责人（签字） 单位（盖章） 年 月 日 主要负责人（签字） 单位（盖章） 年 月 日 负责人（签字） 单位（盖章） 年 月 日 ) 核 查 意 见 - 7 - 8