3.新冠肺炎流行病学调查问卷.docx

新冠肺炎流行病学调查问卷 填表人姓名： 联系电话： 诊疗卡号/身份证号码: 一、您 14 天内是否有发热、干咳、乏力、嗅（味）觉减退、鼻塞、流涕、咽 痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状？（请在□内打“√”） 否 是 ：体温： ℃ 二、近 14 天内是否到过境外、境内中高风险地区★，或有病例报告的社区？ 否 是：具体： 三、近 14 天内是否接触过来自境外、境内中高风险地区★的人员？ 否 是：具体： 四、近 14 天内是否接触过确诊病例或无症状感染者（核酸检测阳性者）？ 否 是 五、近 14 天内您的家庭、办公室、学校或托幼机构班级、车间等集体单位是 否出现 2 例及以上发热和/或呼吸道症状的聚集性病例？ 否 是 六、您 14 天内从哪个地区来本市？ 境内：一直在本市 ： 非本市： 境外：澳门 香港 区 省 市 区 台湾 其他（填写国家或地区）： 本人保证，以上内容真实无误，如有瞒报，将承担法律责任。 填表人签名： 日期：2021 年 月 日 工作人员签名： 本人在接诊过程中已详细询问新冠病毒感染相关流行病学史及症状。 分 割 线 以 下 患 者 不 用 填 写 注意事项： 1.请如实填写此问卷，就诊时交给预检分诊的工作人员或接诊医生。 2.此表存档时间为 1 个月。 3.“★”疫情中高风险地区以填写时政府部门公布为准