消化性溃疡临床路径（2019年版）.doc

消化性溃疡临床路径 （2019 年版） 一、消化性溃疡临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为消化性溃疡或消化性溃疡伴出血（ICD–10： K25–K27）。 （二）诊断依据 根据《临床诊疗指南·小儿内科分册》（中华医学会编 著，人民卫生出版社，2005）、《诸福棠实用儿科学》（江载 芳、申昆玲、沈颖主编，第 8 版，人民卫生出版社，2015） 。 1.病史：反复腹痛、恶心、呕吐，尤其是发现消化道出 血或原因不明的进行性贫血的患儿，应当作进一步检查。 2.体征：腹部扪及剑突下或脐周压痛，并发穿孔者可伴 腹膜炎体征。 3.实验室检查：胃镜检查；消化道钡餐造影；幽门螺杆 菌（Hp）检测。 （三）治疗方案的选择 根据《临床诊疗指南·小儿内科分册》（中华医学会编 著，人民卫生出版社，2005），《诸福棠实用儿科学》（江载 芳、申昆玲、沈颖主编，第 8 版，人民卫生出版社，2015） 。 1.一般治疗，饮食指导。 2.药物治疗：抑酸药；胃黏膜保护剂；抗 Hp 治疗。 3.合并出血根据出血量可补液或输血支持。 （四）标准住院日为 4～7 天 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合 ICD–10：K25–K27 消化性溃疡或 消化性溃疡伴出血疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。 （六）入院后第 1～2 天 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规、大便隐血； （2）肝肾功能、血型、输血常规检查、凝血功能； （3）Hp 感染相关检测； （4）内镜或消化道钡餐造影。 根据患者病情可选择：腹部超声、X 线平片或 CT 等。 （七）选择用药 1.抑酸药：如质子泵抑制剂、H2 受体拮抗剂等。 2.止血药。 3.胃黏膜保护剂：如铋剂、硫糖铝等。 4.抗 Hp 治疗：质子泵抑制剂加两种抗菌药物首选，疗 程 14 天。 （八）出院标准 1.无活动性出血，大便隐血阴性，血红蛋白稳定。 2.腹痛、呕吐等临床症状缓解。 （九）变异及原因分析 1.溃疡大出血，合并出血性休克。 2.需内镜下止血或外科干预。 二、消化性溃疡临床路径表单 适用对象：第一诊断为消化性溃疡或消化性溃疡伴出血（ICD-10：K25-K27） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：4～7 天 时间 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 住院第 1 天 住院第 2～3 天 询问病史及体格检查 病情告知 如患儿病情重，需及时请示 上级医师 □ 注意有无失血性休克及穿孔 等表现 □ 上级医师查房 □ 完善检查 □ 注意有无失血性休克及穿 孔等表现 □ □ □ □ □ □ 住院第 4～7 天 （出院日） 上级医师查房，同意 患者出院 完成出院小结 出院宣教：向患儿家 属交代出院注意事项， 如随访项目、间隔时 间、观察项目等 出院医嘱： 出院带药 门诊随诊 长期医嘱： 长期医嘱： □ 护理常规 □ 护理常规 □ □ 饮食：活动性出血需禁食 □ 饮食调整（根据病情选择禁 □ □ 病重者予血压、心电监护 食、 流质饮食或半流质饮食） □ 抑酸治疗 □ 病重者予血压、心电监护 □ 止血药（合并出血时） □ 抑酸治疗 □ 胃肠黏膜保护剂 □ 止血药（合并出血时） □ 抗生素（必要时） □ 胃肠黏膜保护剂 临时医嘱： □ 如果幽门螺杆菌检测阳性， □ 血常规、尿常规、大便常规+ 给予三联治疗 临时医嘱： 隐血、肝肾功能、凝血功能、 血型、血糖、输血常规检查、 □ 必要时复查血常规、大便隐 心电图检查 血、网织红细胞 □ 申请胃镜或消化道钡餐造影 □ 根据失血程度补充液体或 □ 必要时行腹部 X 线、腹部超 输血 □ 必要时外科会诊 声、腹部 CT 等检查 □ 幽门螺杆菌感染检测 □ 止吐药（必要时） □ 必要时补充血容量：补液或 输血 □ 必要时外科会诊 □ 止吐药（必要时） □ 入院护理评估 □ 每日护理评估 □ 出院宣教 □ 入院宣教 □ 严格记录出入液量 □ 注意观察大便性状 □ 注意观察大便性状 □无 1. 2. □有，原因： □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2.