附件 三亚市药品零售企业设置自动售药机信息登记表.docx

三亚市药品零售企业设置自动售药机信息登记表 □连锁门店 （加盟） □连锁门店 药品零售企业名称 （直营） □单体药店 药品经营许可证号 注册地址 自动售药机 设置地点 设置地点属性 □药店注册地址 □车站 □商业区 □其他（需注明） □便利店 □学校 □大型小区 □机场 □宾馆 负责人姓名 座机 手机 座机 手机 自动售药机 药品管理人员姓名 24 小时咨询电话 （手机） 本企业承诺将按照《三亚市市场监督管理局自动售药 机管理规定（试行）》设置使用自动售药机。此承诺接受 监管部门及社会监督，如有违法违规行为，自愿承担相应 守法经营承诺 责任，依法接受处置。 负责人（签名）： （盖章）： 年 备注：本表一式两份，市市场监督管理局、企业各存一份。 月 日