（公示稿）天涯区北罗岭矿区“7·27”复垦复绿作业人员高处坠亡事故调查报告.docx

天涯区北罗岭矿区“7·27”复垦复绿作业 人员高处坠亡事故调查报告 【备注：公示调查报告中的有关人名、身份证号码、户籍地 址等，均作化名、隐略等处理。】 2021 年 7 月 27 日 9 时 30 分左右，在天涯区 xx 村委会 辖区内的海南颖发土石方工程有限公司北罗岭矿区的矿山 地质环境恢复治理工程（位于原老采坑区域），发生一起复 垦复绿作业工人从 30 多米高岩壁复绿边坡坠落死亡事故， 造成 1 名人员死亡，直接经济损失 130 万元。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报 告和调查处理条例》等有关法律法规，天涯区政府于 2021 年 8 月 7 日批准成立由区应急管理局牵头，市资规局天涯分 局、区人社局、区总工会、区司法局、市公安局天涯分局凤 凰派出所组成的天涯区北罗岭矿区“7·27”复垦复绿作业 人员高处坠亡事故调查组（以下简称“事故调查组”） 。事故 调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求 是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分 析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因等情况， 认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位 的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提 出了事故防范措施。 一、基本情况 （一）项目相关情况 北罗岭矿山地质环境恢复治理工程项目位于天涯区 xx 村委会辖区内的北罗岭矿区原老采坑区域，是海南颖发土石 方工程有限公司根据三亚市自然资源和规划局（以下简称 “市资规局”）的要求所实施的复垦复绿工程。海南颖发土 石方工程有限公司于 2011 年获得三亚市天涯区北罗岭建筑 用花岗岩矿采矿权。在获得采矿权时，矿区西侧及西南侧已 存在一个较大的老矿坑，一直未得到治理，对矿山开采造成 较大的安全隐患，为此原三亚市国土资源局（简称“原市国 土局”，2019 年与原市规划局合并为市资规局）要求海南颖 发土石方工程有限公司在矿山开采时，对老矿坑进行治理， 消除安全隐患，矿山开采结束后，一并复绿。 矿山采矿权于 2016 年 7 月到期，目前需要进行闭坑治 理。由于矿山原先编制的《矿山恢复治理方案》与《矿产资 源开发利用方案》所开采形成的现状不符，难以按照原先编 制的《矿山恢复治理方案》完成治理任务，为此原市国土局 向海南颖发土石方工程有限公司下达了《关于限期重新编制 矿山地质环境恢复治理方案并加强矿山治理工作的通知》 （三土资矿〔2021〕13 号)。 2017 年 4 月，海南颖发土石方工程有限公司根据原市国 土局“三土资矿〔2017〕113 号”文件要求，委托海南佳正 地灾防治工程有限公司按照文件要求和矿山开采现状，重新 编制《海南颖发土石方工程有限公司三亚市天涯区北罗岭建 筑用花岗岩矿矿山地质环境恢复治理实施方案》。根据原《实 施方案》，矿区北侧、东侧、采坑底板和临时场地已经进行 了矿山地质环境恢复治理工程设计，因矿山西侧高陡边坡位 于拟将出让的新矿权，而未削坡卸载，未完成消除地质灾害 隐患及恢复地形地貌景观。根据三亚市人民政府于 2018 年 5 月 11 日向原省国土资源厅上报的《三亚市人民政府关于商 请安排地质专业队伍协助我市开展建筑用石料保障工作落 实新开发点和矿山治理工作规划的函》（三府函〔2018〕352 号）精神，北罗岭矿山于当年己停止出让工作，需要重新对 该矿未治理的区域落实治理工作。 基此，海南地质综合勘察设计院于 2019 年受海南颖发 土石方工程有限公司委托，编制了《海南额发土石方工程有 限公司三亚市天涯区北罗岭建筑用花岗岩矿山地质环境恢 复治理方案》。现《治理方案》对采坑底板以西的区域补充 矿山地质环境恢复治理方案，并与原《实施方案》顺利过渡 衔接。由于矿区的东部、北部、采坑底板和临时场地已在原 《实施方案》中部署治理工程，现《治理方案》的治理范围 主要是矿区的西侧边坡。现《治理方案》充分考虑及结合矿 区现有复垦情况及原《实施方案》对采坑东侧和北侧边坡部 署工程情况进行衔接，使整个矿山治理形成一个有机整体， 为北罗岭矿区开展矿山地质环境恢复治理提供技术指导，也 为矿山行政主管部门检查和验收矿山地质环境恢复治理工 程提供了依据。 2020 年 9 月 22 日，市资规局向海南颖发土石方工程有 限公司下达了《三亚市自然资源和规划局关于加快开展闭矿 矿山和废旧矿坑恢复治理工作有关事项的通知》（三自然资 矿〔2021〕139 号），拟就近委托该公司在恢复治理自身矿区 的同时连同旁边旧矿坑一并进行治理，政府不再投入资金， 对治理中产生的石料经出让收益评估并收缴出让收益后由 该公司自行处理，销售所得收入用于补偿恢复治理费用。并 要求该公司缴纳出让收益 238.07 万元后（注：出让收益 238.07 万元经有资质评估单位进行出让收益评估，并经七届 第 131 次三亚市政府常务会议讨论通过），与市资规局重新 签订《矿山地质环境恢复治理协议书》，并按照重新编制的 《三亚市天涯区北罗岭建筑用花岗岩矿山地质环境恢复治 理实施方案》和《矿山地质环境恢复治理协议书》加快恢复 治理工作，并且明确市资规局将在后续治理工作中加强监督。 2020 年 9 月 25 日，海南颖发土石方工程有限公司通过《海 南省非税收入一般缴款书（收据）》向执收单位市资规局缴 纳了人民币 238.07 万元。2020 年 9 月 28 日，市资规局与海 南颖发土石方工程有限公司签订了《矿山地质环境恢复治理 协议书》，明确此次矿山地质环境恢复治理工程相关事项 ——“本次恢复治理工程范围包括天涯区北罗岭建筑用花 岗岩矿矿区范围及边界范围西侧和西南侧原老采坑、工业场 地和办公生活区”、“本次恢复治理工程的技术方法为《三亚 市天涯区北罗岭建筑用花岗岩矿山地质环境恢复治理方案》 （注：该治理方案为海南地质综合勘察设计院于 2019 年 10 月 23 日编制，并经过市资规局组织 5 名专家评审会通过程 序）中规定的工程措施和技术方法” 、“为避免出现大面积裸 露的岩壁，乙方（即海南颖发土石方工程有限公司）在治理 过程中对不易复绿的岩壁应采取 V 型槽客土或盆式客土等方 式进行植被复绿，以保证复垦复绿的效果，顺利通过工程验 收”。 2020 年 12 月 24 日，省资规厅下发了《海南省自然资源和规 划厅关于开展 2018—2020 年历史遗留和闭坑矿山地质环境 治理恢复情况检查的通知》（琼自然资函〔2020〕3005 号）， 市资规局据此对三亚 17 个历史遗留废弃矿山地质环境治理 恢复情况进行检查，发现北罗岭矿区北面（即原老采坑区域） 原于 2017 年 12 月已复垦复绿的 4 个超高边坡台阶过高，树 木遮挡不完，达不到全部覆盖标准，于是要求海南颖发土石 方工程有限公司在北罗岭矿区北面原老采坑区域 4 个岩壁超 高边坡上方，修建 V 型槽用于回填土种草种树复绿，工程措 施和技术方法参照现《三亚市天涯区北罗岭建筑用花岗岩矿 山地质环境恢复治理实施方案》执行。 为完成北罗岭矿区原老采坑区域 4 个超高岩壁边坡（注： 每个岩壁边坡落差高度在 30—40 米之间）的复垦复绿治理 工程，2021 年 5 月 26 日，海南颖发土石方工程有限公司与 张 xx（注：有复垦复绿治理技术的外来务工人员）签订《矿 山恢复治理合同》，将北罗岭石场 4 个超高岩壁边坡发包给 张 xx 进行复绿治理，并要求采用混凝土搅拌建设 V 型槽、 填土、种草种树（用种子种植）复绿。2021 年 6 月 9 日， 张 xx 与杨 xx 签订《矿山恢复治理合同》，将复绿治理作业 中的 V 型槽板施工部分发包给杨 xx（注：V 型槽板施工作业 实际上是承包给王 xx，因王 xx 当时还在云南未来到三亚， 于是王 xx 就委托杨 xx 先以其名义代为签订合同） 。 由于海南颖发土石方工程有限公司与张 xx 签订的《矿山恢 复治理合同》，并非建设工程性质的承包合同，而是由海南 颖发土石方工程有限公司包料包机械、张 xx 包招人作业性 质的劳动合同；张 xx 与杨 xx 签订的《矿山恢复治理合同》， 同样也仅是将复绿治理作业之中的 V 型槽板作业委托给王 xx 招人作业性质的劳动合同，加之王 xx 6 月 10 日已从云南来 到三亚，为了规范管理，6 月 11 日海南颖发土石方工程有限 公司与张 xx、王 xx 两人商定原来签订的两份合同作废，三 方重新签订了《北罗岭矿山恢复治理工程雇工劳务合同》 （注：法律性质实为劳动合同），由海南颖发土石方工程有 限公司招用张 xx、王 xx 两人作为该公司管理劳动工人的负 责人，共同负责北罗岭石场 4 个超高岩壁边坡的具体复垦复 绿治理工程，其中张 xx 全面负责，王 xx 专门负责高空作业 一块，王 xx 主要是负责岩壁钻孔、做 V 型槽板、挂网、固 定网的作业，剩余其他作业由张 xx 负责，王 xx 听从张 xx 的工作安排和监督管理。同时，由张 xx、王 xx 两人替该公 司招工。在施工作业安全管理方面，王 xx 专门负责岩壁钻 孔、做 V 型槽板、挂网、固定网等涉及高处作业的安全管理； 张 xx 负责整个复绿治理作业工程的综合安全管理，并同时 专门负责除岩壁钻孔、做 V 型槽板、挂网、固定网作业之外 的剩余其他作业的安全管理。《北罗岭矿山恢复治理工程雇 工劳务合同》明确，由海南颖发土石方工程有限公司给复绿 治理作业人员购买商业保险，劳动工人作业时要确保施工安 全，必须带安全帽和系安全绳施工作业。 《北罗岭矿山恢复治理工程雇工劳务合同》也明确，复垦复 绿治理作业所需要的钢筋、水泥、碎石、河沙、铁丝网、水 泵、电线、捆钢筋铁丝、铁钉、临时搭架材料、草种树种、 喷灌所需用品（水管喷头等）、种植用土及挖机、铲车、汽 车等机械、材料用品，由海南颖发土石方工程有限公司负责 提供；张 xx、王 xx 各自负责复垦复绿治理作业的所需要的 工具、木板、劳动防护用品等；并要求张 xx、王 xx 必须按 安全生产规范作业，确保生产安全，所有一切安全责任，由 张 xx 和王 xx 两人负责直接管理职责。 海南颖发土石方工程有限公司对北罗岭矿区原老采坑 区域北面 4 个裸露岩壁超高边坡复绿治理项目，参照《三亚 市天涯区北罗岭建筑用花岗岩矿山地质环境恢复治理实施 方案》上的工程措施和技术方法，编制有供内部使用的《三 亚北罗岭超高台阶 V 型槽复绿治理工程施工方案及安全措施 要求》。该公司的法定代表人、安全生产管理人员均持有原 海南省安全生产监督管理局颁发的“非煤矿山”类型的上岗 资格证（注：两人上岗资格证现均已过有效期，称说是北罗 岭矿区自 2019 年至今仍处于复垦复绿阶段，需要等到复工 复产后才好申请办理新的上岗资格证）；电工作业人员、焊 接与热切割作业人员、挖掘机操作人员、建设机械施工作业 人员、特种车辆驾驶人员，均持有相关上岗资格证；但从事 岩壁钻孔、做 V 型槽板、挂网、固定网等涉及高处作业的熊 x、罗 xx、夏 x 三人，未持有高处作业类型的特种作业操作 证。此外，该公司与复垦复绿治理作业人员签订有《劳动合 同》和《生产安全责任书》，购置中国太平洋财产保险股份 有限公司《人身保险保险单》， 月保费 225 元，保险期间自 2021 年 7 月 14 日至 2021 年 8 月 14 日，个人人身意外伤害保险 额 50 万元。 海南颖发土石方工程有限公司编制有《三亚市凤凰镇北 罗岭石场生产安全事故应急预案》《三亚市凤凰镇北罗岭石 场生产安全管理制度（汇编手册）》《安全生产责任制度/岗 位安全工作职责/工种安全操作规程/关键任务作业指导书汇 编》；提供有 2021 年 7 月 13 日和 7 月 20 日两次工人安全生 产学习培训的会议记录、签到表及作业操练培训照片，以及 2021 年 7 月 18—20 日的《海南颖发土石方工程有限公司隐 患排查治理登记表（2021 年度）》《海南颖发土石方工程有限 公司安全生产检查记录》；还有 2021 年 7 月 15 日举行生产 安全事故应急演练的相关材料——《北罗岭石场机械伤害、 触电、坍塌事故应急救援演练方案》《北罗岭石场机械伤害、 触电、坍塌事故应急救援演练脚本》《海南颖发土石方工程 有限公司应急预案演练总结报告》 。 （二）事故相关单位情况 1.海南颖发土石方工程有限公司 成立于 2003 年 4 月 8 日，营业执照统一社会信用代码 91460000747761xxxx，有限责任公司（自然人投资或控股） 类型,注册地址为海南省海口市海榆中线 xxxx，法定代表人 陈某某，经营范围为：土石方工程。石料加工，工程机械及 配件，建筑材料销售（一般经营项目自主经营，许可经营项 目凭相关许可证或者批准文件经营）（依法须经批准的项目， 经相关部门批准后方可开展经营活动。） （二）事故相关人员情况 1.死者情况 夏 x，男，现年 24 岁，户籍住址为四川省雷波县 xx 乡 xx 村 x 组 xx 号，身份证号 5134371997xxxxxxxx，属于外来 务工人员，是海南颖发土石方工程有限公司专门从事北罗岭 石场 4 个超高岩壁边坡复绿治理作业的劳动工人，其与熊 x、 罗 xx 同在一个 V 型槽作业班组。2021 年 7 月 13 日购买有中 国太平洋财产保险股份有限公司三亚中心支公司的《人身保 险保险单》，保险期间自 2021 年 7 月 14 日至 2021 年 8 月 14 日，承保险种——个人人身意外伤害保险总保额 50 万元。 2.相关人员情况 张 xx，男，现年 54 岁，户籍住址为福建省惠安县 xx 镇 xx 村 xxx 号，身份证号 3505211967xxxxxxxx，属于外来 务工人员，是海南颖发土石方工程有限公司从事北罗岭石场 4 个超高岩壁边坡复绿治理作业的劳动工人，同时负责罗岭 石场 4 个超高边坡复绿治理作业的整体管理工作。 王 xx，女，现年 36 岁，户籍住址为云南省昭通市盐津 县 xx 镇 xx 村 xx 社 x 号，身份证号 5321241985xxxxxxxx， 属于外来务工人员，是海南颖发土石方工程有限公司从事北 罗岭石场 4 个超高岩壁边坡复绿治理作业的劳动工人，负责 罗岭石场 4 个超高岩壁边坡复绿治理作业之中的岩壁钻孔、 做 V 型槽板、挂网、固定网作业的管理工作。 罗 xx，男，现年 26 岁，户籍住址为四川省雷波县 xx 乡 xx 村民委员会 x 组 x 号，身份证号 5134371995xxxxxxxx， 属于外来务工人员，是海南颖发土石方工程有限公司从事北 罗岭石场 4 个超高岩壁边坡复绿治理作业的劳动工人，其与 熊 x、夏 x（死者）同在一个作业班组。 熊 x，男，现年 23 岁，户籍住址为云南省昭通市永善县 xx 乡 xx 村委会，身份证号 5306251998xxxxxxxx，属于外来 务工人员，是海南颖发土石方工程有限公司从事北罗岭石场 4 个超高岩壁边坡复绿治理作业的劳动工人，其与罗 xx、夏 x （死者）同在一个作业班组。 二、事故发生经过和事故救援情况 （一）事故发生经过 2021 年 7 月 27 日上午 9 时 30 分许，在三亚市天涯区北 罗岭矿区矿山地质环境恢复治理工程项目工地，海南颖发土 石方工程有限公司从事北罗岭矿区原老采坑区域北面 4 个裸 露岩壁超高边坡复绿治理作业的熊 x、罗 xx、夏 x 三人，在 最顶层岩壁边坡同一水平线上从事 V 型槽倒混凝土高空作业 时（注：当时三人作业位置是罗 xx 在前面，夏 x 在中间， 熊 x 在后面，每人相互间隔 6 米远），夏 x 所佩戴高空作业 安全带的固定钢扣从专用安全绳上滑脱，从最顶层岩壁往下 坠落到落差高度约 31 米的第四层梯级级台阶复绿平台面， 最终伤势过重而抢救无效死亡（注：经调查，事发前三人作 业时均佩戴安全帽和安全手套、系好高空作业安全带、绑住 专用安全绳，并且安全带与专用安全绳连接并处于高挂低用 状态，作业前也各自检查过劳动防护用品）。 （二）事故救援情况 夏 x 从最顶层岩壁往下坠落过程中，熊 x、罗 xx 均表示 未听到任何呼叫喊叫声音。夏 x 坠落到地面后，当时正在低 头作业的熊 x 听到“砰”的一声响，抬头看四周未发现状况， 低头看岩壁边坡下面发现夏 x 面朝天摔躺在第四层梯级级台 阶复绿平台面的树木中，并马上大声叫喊罗 xx，说夏 x 掉下 去了。随后，熊 x、罗 xx 及其他在周边作业的工友纷纷沿下 山小道赶往夏 x 坠落点。10 来分钟后，熊 x、罗 xx 等人赶 到夏 x 身边时，发现夏 x 后脑勺右侧有明显的凹陷且裂开流 血，左脚膝盖处有裂口，当时已不省人事。 在场人员当即拨打王 xx 手机告知出事情况，王 xx 紧接 着拨打 120 电话求助，而后也将情况告知张 xx（注：张 xx 当时在省内东方市购买材料，接到电话后开车赶回三亚，中 午时段回到工地）。事发后，当时正在矿区山脚下生活办公 区域工作的海南颖发土石方工程有限公司法定代表人陈 xx 得知情况后，立即安排矿区救护人员拿着急救包及担架前去 抢救，同时一边叫人拨打 120 电话，一边通知矿区其他工人 上山抢救人员，一边安排铲车司机开铲车上山接应抬人（注： 铲车开到半山腰因轮胎打滑开不上去），一边打电话叫人到 大路边等待、给急救车引路以免耽误时间，接着叫工人通知 夏 x 的家属。 因事发点在北罗岭半山腰处，距离山脚下步行路程大约 需要 30 分钟，考虑到救护车开不到山上来，于是在场工友 就用木棍和吊床制作了一个简易担架，并将身上仍佩戴高空 作业安全带的夏 x 抬放到担架上，然后往山脚下抬。从半山 腰抬人到山脚下过程中，夏 x 仍有生命体征。将夏 x 抬到山 脚下时，救护车也赶到。将人抬上救护车时，夏 x 嘴里还发 出沉重的呼吸声。医护人员紧急抢救几分钟后，告知夏平抢 救无效死亡，并将死者抬下救护车。 确认夏 x 死亡后，陈 xx 让罗 xx 将不幸消息告知死者家 属，死者家属说当天要坐飞机赶过来，并强烈要求不能把死 者送去太平间，要等待他们家人过来调解好死亡赔偿问题后 处理善后工作。由于当日天热太阳晒，死者仍摆放在空地上， 陈某某让人拿来遮阳伞遮挡太阳，以免暴晒死者。在此过程 中，陈某某让人联系中国太平洋财产保险股份有限公司三亚 中心支公司人员到场勘查情况。在得知死者家属要在深夜才 能来到，考虑到死亡调解赔偿时间可能要长，且天热死者不 送往太平间难以长时间存放等因素，陈 xx 让人去三亚市区 购买大冰箱先把死者冷冻起来，但三亚无适合大冰箱（规格： 长 2 米、宽 0.8 米、高 1 米），又联系人从海口购买大冰箱 并紧急发货回来，大冰箱于当日傍晚拉回来后，就将死者安 放在大冰箱进行冷冻保藏。接着，陈 xx 又提前安排好人去 凤凰机场接机，以及死者家属来三亚后的吃、住安顿事宜。 等紧张慌忙处理完相关事宜后，到了晚上 20 时 20 许，陈 xx 想起要将情况向报给有关部门，就让王 xx 拨打 110 报警。 市公安局天涯分局凤凰派出所接讯出警，在现场查看了解有 关情况后，将相关人员带回派出所进行讯问。 7 月 28 日上午，市公安局天涯分局凤凰派出所、市公安 局司法鉴定中心、市资规局等部门有关人员，也到北罗岭矿 区复绿作业区域的事发场所各自进行勘察、调查。7 月 28 日 下午，死者尸体拉送到三亚市殡仪馆存放。7 月 29 日，死者 家属在与海南颖发土石方工程有限公司达成调解赔偿 130 万 元的意向后，向公安机关签订了《声明书》，认可夏 x 系生 前高坠死亡（排除刑事案件）。只需要公安机关对尸体进行 尸表检验，不需要对尸体进行解剖检验。同日，市公安局司 法鉴定中心出具的《法医检验尸体死因通知》，检验结论为 夏 x 系生前高坠死亡。 （三）其他有关情况 2021 年 7 月 27 日 20 时 40 分许，天涯区联合指挥中心 接到市公安局 110 来电反映情况后，迅速通报给天涯区应急 管理局。天涯区应急管理局当即连夜派人赶到北罗岭矿区初 步了解情况。7 月 29 日，天涯区应急管理局人员在海南颖发 土石方工程有限公司一名工人带路下（注：当日其在周边作 业并参加救援行动），从北罗岭矿区山脚下办公生活区出发， 沿着东侧上山小道出发，用了近 30 分钟爬行到夏 x 坠落事 发地点，进行实地勘察和查询调查了复绿作业有关操作情况。 经天涯区应急管理局人员现场勘察，查明夏 x 坠落处的最顶 层岩壁顶部有已倒混凝土的 V 型槽，一条几十米长的专用安 全绳捆绑在一棵树径约十多厘米的树头上，梯级岩壁边坡底 部与顶部直线倾斜度达近 80 度，超高岩壁边坡的临空边缘 内侧未安装安全栏，整个梯级台阶长度约 250 米。夏 x 当日 面朝天坠落到台阶地面时，头部碰撞到复绿林木丛中一块长 度 30 多厘米、多棱角不规则的花岗岩石块，石块及地面上 均有明显血迹，石块与底部岩壁距离有 3.6 米。天涯区应急 管理局人员沿着西侧复绿区域下山通道用了 20 多分钟回到 山脚下办公生活区的进出路口处，见到西边空地硬泥土路面 上斜放有一把遮阳伞，工人说是当日救护车将死者抬下来放 在地面上后，用来遮挡太阳暴晒尸体所用；在东边堆放物品 的围池边上有一条高空作业安全带，经天涯区应急管理局人 员检查，安全带完整无损坏，并且高空作业安全带的扣环上 未见绑有断裂的安全绳索，工人说是当晚将死者放入大冰箱 前从死者身上解脱出来的，丢在地上至今无人触动过。在两 次现场调查和事后做调查询问笔录过程中，海南颖发土石方 工程有限公司及相关人员都积极配合调查。 综合上述因素分析，由于事发前同一作业班组的夏 x、 熊 x、罗 xx 三人作业时均佩戴安全帽和安全手配、系好高空 作业安全带、绑住专用安全绳，安全带与专用安全绳连接并 处于高挂低用状态，开始作业前也各自检查过安全防护用具； 而且死者坠落死亡后身上佩戴着的安全带完整无损坏，高空 作业安全带的扣环上也未看见绑有断裂的安全绳索，应是夏 x 在最顶层岩壁边坡梯级台阶进行 V 型槽倒混凝土高空作业 时，所佩戴高空作业安全带的扣环从专用安全绳上滑脱，由 于岩壁边坡的临空边缘内侧未安装安全栏，造成夏 x 从落差 高度达 31 米的最顶层岩壁边坡处坠落到第四层复绿梯级台 阶上，最终因伤势过重而抢救无效死亡。 三、事故发生后调解赔偿情况 天涯区北罗岭矿区“7·27”复垦复绿作业人员高处坠 亡事故发生后，陈 xx 等人积极与死者家属在凤凰派出所进 行多次调解协商，最终双方达成共计给死者家属赔偿 130 万 的协议，其中由海南颖发土石方工程有限公司赔付 80 万， 加上办理保险赔付 50 万元。7 月 30 日海南颖发土石方工程 有限公司与死者家属签订调解协议书，将 80 万元汇入死者 家属指定银行账户，而后陪同死者家属到三亚市殡仪馆处理 死者火化事宜，一切费用均由陈某某支付。8 月 2 日死者家 属到天涯区应急管理局开具《生产安全事故证明》，用于申 办夏 x 人身意外死亡保险赔偿 50 万元事宜。 四、事故原因和性质 （一）事故直接原因 海南颖发土石方工程有限公司招用有技术经验但无特 种作业操作证的劳动工人从事裸露岩壁超高边坡复绿治理 高处作业，并在组织实施北罗岭矿区原老采坑区域北面 4 个 裸露岩壁超高边坡复绿治理过程中，未严格按照《三亚市天 涯区北罗岭建筑用花岗岩矿山地质环境恢复治理方案》所编 制“防止高空坠落措施”的安全技术规范要求，未在裸露岩 壁超高边坡梯级台阶的临空边缘内侧安装安全栏，致使夏 x 进行 V 型槽倒混凝土高空作业时，因所佩戴高空作业安全带 的扣环从专用安全绳上滑脱而坠落，坠落起始时无安全栏挡 住，从而发生高处作业人员坠落死亡事故。 （二）事故间接原因 1.海南颖发土石方工程有限公司安全生产管理工作不 到位。对于裸露岩壁超高边坡梯级台阶施工作业缺乏防止高 空坠落安全防护措施，未能按照治理方案的安全技术规范在 台阶临空边缘内侧安装安全栏。 2.夏 x 安全意识薄弱，缺乏自我保护能力，从事岩壁超 高边坡 V 型槽倒混凝土高处作业过程中未能正确绑紧专用安 全绳。 （三）事故性质 经调查认定，天涯区北罗岭矿区“7·27”复垦复绿作 业人员高处坠亡事故是一起因作业人员未持有特种作业操 作证从事高处作业、高处作业人员未能正确使用安全防护用 具、项目业主单位未严格按照矿山地质环境恢复治理方案中 防止高空坠落措施的安全技术规范做好施工作业安全保障 措施等因素造成的一般生产安全事故，应列为生产安全责任 事故。 五、事故责任认定及对事故有关责任单位和责任人员的 处理建议 根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》 《安全生产 行政处罚自由裁量适用规则（试行）》等规章有关规定，按 照“全面分析违法行为的主体、客体、主观方面、客观方面 等因素，综合裁量，合理确定应否给予行政处罚或者应当给 予行政处罚的种类、幅度。给予行政处罚的种类、幅度应当 与违法行为的事实、性质、情节、认知态度以及社会危害程 度相当”的指导原则，结合本事故相关情况，在认定事故责 任后，提出相关处理建议。 （一）事故责任单位认定及处理建议 海南颖发土石方工程有限公司在北罗岭矿区原老采坑 区域北面 4 个裸露岩壁超高边坡复绿治理项目实施过程中， 安全生产管理工作不到位，招用无高处作业类型特种作业操 作证人员从事高处作业，未严格按照安全技术规范做好裸露 岩壁超高边坡复绿作业的防止高空坠落安全保障措施，对事 故发生负有主要责任。因事故发生在 2021 年 7 月 27 日，而 2021 年修订的新版《中华人民共和国安全生产法》是 2021 年 9 月 1 日才正式实施的，故上述行为违反了 2014 年修订 版《中华人民共和国安全生产法》相关规定。基于天涯区北 罗岭矿区“7·27”复垦复绿作业人员高处坠亡事故发生后， 海南颖发土石方工程有限公司及相关人员，积极配合调查， 主动赔偿损失，帮助做好善后工作，未出现影响社会维稳因 素，也未造成不良社会影响。依照 2014 年修订版《中华人 民共和国安全生产法》相关规定，建议由综合执法部门对海 南颖发土石方工程有限公司的安全生产违法行为给予行政 处罚人民币 20 万元。 （二）事故责任人员及处理建议 王 xx 负责北罗岭石场 4 个超高岩壁边坡复绿治理作业 之中的岩壁钻孔、做 V 型槽板、挂网、固定网作业的管理工 作，替海南颖发土石方工程有限公司招用了未持有高处作业 类型的特种作业操作证的劳动工人熊 x、罗 xx、夏 x 三人， 从事岩壁边坡钻孔、做 V 型槽板、挂网、固定网等涉及高处 作业工种，并且事故发生当日未能及时排查发现和纠正高空 作业人员佩戴使用专用安全绳存在的安全隐患问题，对事故 发生负直接管理责任。上述行为违反了《中华人民共和国安 全生产法》相关规定，根据《中华人民共和国安全生产法》 相关规定，建议责成海南颖发土石方工程有限公司解除与其 劳动合同。 死者夏 x 未持有特种作业操作证从事高处作业，并在高 处作业过程中未能按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品， 是造成此次事故的直接原因，对事故发生负有直接责任。鉴 于其已死亡，建议不再作处理。 此外，从事裸露岩壁超高边坡钻孔、做 V 型槽板、挂网、 固定网等高处作业工作的熊 x、罗 xx 两人，虽然工种岗位与 死者坠落死亡无直接联系，对事故发生不负有关责任，但因 两人均未持有高处作业类型的特种作业操作证，建议责成海 南颖发土石方工程有限公司给予解除两人的劳动合同。 六、事故防范和整改措施 为深刻吸取事故教训，引以为戒、举一反三，切实加强 生产经营单位安全生产管理，促进全区生产经营单位安全发 展，提出以下防范措施： （一）资规部门要加强全区矿山地质环境恢复治理项目 的行业安全生产监管工作。基于北罗岭矿区原老采坑区域北 面 4 个裸露岩壁超高边坡复绿治理项目存在极高危险作业性， 资规部门应对该矿区裸露岩壁超高边坡复绿治理项目进行 科学、安全复垦复绿治理问题，编制可行性补充方案。 （二）生产经营单位要严格遵守国家有关安全生产法律、 法规和规章，加强安全生产管理工作，建立健全生产安全事 故隐患排查治理制度，定期进行各项安全检测，着力排查、 消除各类安全隐患。 （三）生产经营单位要认真落实安全生产责任，防范各 种安全事故的发生。要监督检查作业人员严格遵守执行安全 生产规章制度和操作规程，正确使用机械设备，坚决杜绝违 规操作、冒险作业、违章作业，确保安全生产。 （四）生产经营单位要加强从业人员的安全生产教育和 培训，提高作业人员技术素质，令从业人员具备必要的安全 生产知识，熟悉相关安全生产规章制度和安全操作规程，掌 握本职岗位的安全操作技能。 （五）生产经营单位要切实提高安全管理人员的业务素 质和责任心，各类安全管理人员应当恪尽职守，依法履行各 自岗位安全管理职责。 （六）职能管理部门要认真吸取各类安全事故教训，加 大安全隐患排查治理力度，加强风险点的管控，监督检查生 产经营单位落实好安全管理责任，防止各类安全事故发生。 天涯区北罗岭矿区“7·27”复垦复绿作业人员 高处坠亡事故调查组