附件3、新冠肺炎疫情期间流行病学史调查问卷.docx

附件 3 新冠肺炎疫情期间流行病学史调查问卷 姓 名： 身份证号： 报考岗位： 联系电话： 1.您或您的家属近期是否有发热、乏力、干咳等其他症状。 有 没有 2.您或您的家属近 14 天内是否有高、中风险地区、境外（含 台港澳地区），或其他有病例报告社区的旅行史或居住史。 有 没有 3.您或您的家属近 14 天内是否曾接触过来自高、中风险地 区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；是否 属于疾控或社区要求隔离的密切接触者。 有 没有 4.您或您的家属近 14 天内是否与新型冠状病毒感染者（核 酸检测阳性者）有接触史。 有 没有 5.您或您的家属周边是否存有聚集性发病情况。 有 没有 6.您或您的家属是否由高、中风险地区或境外返回工作居住 地不足 14 天。 有 没有 如果有，注明返回日期_________和出发地__________。 本人承诺上述内容属实，如有隐瞒导致影响疫情防控工作， 愿承担相应法律责任。 本人签名确认： 填写日期： 请您自行打印并如实填写此表，此表由招聘单位回收并存档。