政府信息公开申请表.doc

政府信息公开申请表 被申请单位名称： 姓 申 请 人 信 息 公民 名 工作单位 证件名称 证件号码 联系电话 邮政编码 电子邮箱 传 真 联系地址 法人 /其 它组 织 名 称 法人代表 联系地址 联系人电话 电子邮箱 联系人姓名 邮 传 编 真 所需信息的名称 所需信息的索引号 所需信息的内容描述 (尽量详细，如制作政府信息的 单位名称、标题、文号、年份、 正文关键字、主要内容等) 所 需 信 息 情 况 所需信息的载体形式 □纸质 □光盘 □磁盘 □若本机关无法按照指定方式提供所需信息， 也可接受其他方式，请直接提出需求 所需信息的用途 （尽量详细，写不下可另附页） 是否申请减免费用 □ 不申请 □ 申请 获取信息的方式 □ 传真 □ 自行领取 □邮寄 □电子邮件